CLDF

À CAS, PARA EXAME E PARECER, PODENDO RECEBER EMENDAS DURANTE O PRAZO DE 10 DIAS ÚTEIS, CONFORME PUBLICAÇÃO NO DCL. 

Brasília, 20 de junho de 2022

Luciana Nunes Moreira

Técnico Legislativo- Matrícula: 11357 

	CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL Comissão de Constituição e Justiça

Relatório de veto

(Autoria: Poder Executivo)

COMISSÃO DE CONSTITUIÇÃO E JUSTIÇA sobre o VETO PARCIAL oposto ao Projeto de Lei nº 2.557/2022, que “Abre crédito adicional à Lei Orçamentária Anual do Distrito Federal no valor de R$ 71.148.965,00.”

RELATOR: Deputado Thiago Manzoni

O Governo do Distrito Federal, por intermédio da Mensagem N° 126/2022 - GAG, de 12 de abril de 2022, com fulcro no §1º do art. 74 da LODF, comunica ao Presidente da Câmara Legislativa que opôs VETO PARCIAL ao Projeto de Lei nº 2.557/2022, de autoria do Poder Executivo, que" Abre crédito adicional à Lei Orçamentária Anual do Distrito Federal no valor de R$ 71.148.965,00.”.

Em sua exposição de motivos, o Governador declarou veto parcial, no valor de R$ 3.000.000,00 (três milhões de reais) ao crédito adicional à Lei Orçamentária Anual do Distrito Federal que possui o valor de R$ 71.148.965,00 (setenta e um milhões cento e quarenta e oito mil, novecentos e sessenta e cinco reais), informando que foram considerados as orientações e vedações previstas no Plano Plurianual 2020- 2023, Lei nº 6.490, de 29 de janeiro de 2020, na Lei de Diretrizes Orçamentária (LDO), Lei nº 6.934, de 5 de agosto de 2021, na Lei Orçamentária Anual (LOA), Lei nº 7.061, de 7 de janeiro de 2022 e em orientações técnicas que impossibilitam a execução da despesa.

Indicou, nesse sentido, as respectivas emendas parlamentares vetadas, quais sejam:

1. Emenda n° 43 do Sr. Deputado Distrital Agaciel Maia – R$ 600.000,00 – Motivo: Suplementação EPI com cancelamento de programa de trabalho institucional I Duso 0 – Lei Orgânica do Distrito Federal Art. 150 § 15.
2. Emenda n° 44 do Sr. Deputado Distrital Agaciel Maia – R$ 450.000,00 – Motivo: Suplementação EPI com cancelamento de programa de trabalho institucional IDuso 0 – Lei Orgânica do Distrito Federal Art. 150 § 15.
3. Emenda n° 45 do Sr. Deputado Distrital Agaciel Maia – R$ 1.500.000,00 – Motivo: Suplementação EPI com cancelamento de programa de trabalho institucional IDuso 0 – Lei Orgânica do Distrito Federal Art. 150 § 15.
4. Emenda n° 46 do Sr. Deputado Distrital Agaciel Maia – R$ 450.000,00 – Motivo: Suplementação EPI com cancelamento de programa de trabalho institucional IDuso 0 – Lei Orgânica do Distrito Federal Art. 150 § 15.

Essas são as informações que reputamos necessárias à apreciação da matéria no âmbito desta Casa Legislativa.   

Sala das Sessões, em

deputado thiago manzoni

Relator

PARECER Nº , DE 2022 - CESC

Projeto de Lei 2509/2022

Dispõe sobre a Política de Tratamento Especializado e Assistência específica para as pessoas diagnosticadas com Transtorno de Personalidade Narcisista - TPN, no âmbito do Distrito Federal.

AUTOR: Deputado Delmasso 

RELATORA: Deputada Arlete Sampaio

I – RELATÓRIO

Chega a esta Comissão para exame, de autoria do Deputado Delmasso, o Projeto de Lei nº 2.509, de 2022, que visa instituir a Política de Tratamento Especializado e Assistência Específica para as pessoas diagnosticadas com transtorno de personalidade narcisista – TPN, no âmbito do Distrito Federal – DF, conforme disposto no art. 1º.

O art. 2º autoriza que o órgão gestor das políticas públicas de saúde realize campanha de esclarecimento à população sobre o TPN.

O art. 3º permite que o Poder Executivo, por meio de ato regulatório, preste assistência à pessoa com TPN, de acordo com a Classificação Internacional das Doenças – CID, bem como inclui as seguintes ações e tratamentos: (i) treinamento sistemático de médicos e psicoterapeutas para realização de diagnóstico ou acompanhamento precoce; (ii) tratamento e terapia especializada por meio de terapia cognitivo-comportamental, terapia familiar e terapia de grupo; (iii) tratamento em tempo integral do TPN em unidades de saúde públicas, privadas ou conveniadas, especializadas e adequadas.

O art. 4º define como entidades de atendimento à pessoa diagnosticada com TPN aquelas que ofereçam programa de saúde e psicoterapia, por meio de terapia cognitiva, familiar e em grupo.

O art. 5º estabelece requisitos para que as entidades de atendimento especializadas estabeleçam convênios e parcerias com o Poder Público: (i) estar regularmente constituídas e apresentar objetivos estatutários e plano de trabalho compatíveis com os princípios desta Lei e com as finalidades das respectivas áreas de atuação; (ii) demonstrar a idoneidade de seus dirigentes; e (iii) oferecer instalações físicas em condições adequadas de habitabilidade, salubridade e segurança, de acordo com as normas previstas em lei e com as especificidades das respectivas áreas de atuação.

O art. 6º elenca as obrigações das entidades destinadas ao tratamento de pessoas com transtorno de personalidade narcisista em tempo integral de abrigo ou de longa permanência, para convênios e parcerias com o Governo do Distrito Federal – GDF: (i) oferecer atendimento personalizado, especialmente sob a forma de casas abrigos; (ii) proporcionar cuidados médicos, psicológicos, terapêuticos, psicoterapeutas e farmacêuticos; (iii) propiciar assistência religiosa àqueles que o desejarem, de acordo com suas crenças; (iv) comunicar à autoridade competente de saúde toda ocorrência de doenças infectocontagiosas; (v) manter arquivo de anotações onde constem data e circunstâncias do atendimento, nome da pessoa atendida, responsável, parentes, endereços, cidade, relação de seus pertences, bem como o valor de contribuições, e sua alteração, se houver, assim como demais dados que possibilitem sua identificação e a individualização do atendimento; (vi) comunicar ao Ministério Público, para as providências cabíveis, a situação de abandono moral ou material por parte dos familiares; (vii) manter quadro de profissionais com formação específica; (viii) manter identificação externa visível.

De acordo com o § 1º do art. 6º, o dirigente da instituição será responsabilizado civil e criminalmente por atos em detrimento da pessoa atendida, sem prejuízo das sanções administrativas. O § 2º desse mesmo artigo impõe que os recursos recebidos sejam compatíveis com o custeio do atendimento, que seja celebrado contrato escrito com o paciente ou responsável e que sejam oferecidas acomodações apropriadas para recebimento de visitas.

O art. 7º autoriza que o Poder Executivo promova treinamento e capacitação dos profissionais e que inclua a patologia entre as contempladas pelo Programa de Distribuição de Medicamentos de Alto Custo do Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Estado da Saúde e convênios.

O art. 8º estabelece que eventuais despesas corram por dotações orçamentárias próprias, consignadas no orçamento e suplementadas, se necessário.

O art. 9º autoriza o Poder Executivo a regulamentar a Lei, com critérios para que seja implementada e cumprida.

O art. 10 estabelece a vigência na data da publicação.

O Projeto foi lido em 1º de fevereiro de 2022 e encaminhado a esta Comissão de Educação, Saúde e Cultura – CESC para análise de mérito. A Comissão de Economia, Orçamento e Finanças – CEOF e a Comissão de Constituição e Justiça – CCJ examinarão a admissibilidade da Proposição.

Durante o prazo regimental, não foram apresentadas emendas.

É o relatório.

II – VOTO DA RELATORA

Nos termos do art. 69, I, a, do Regimento Interno desta Casa Legislativa, compete à CESC analisar o mérito da matéria em epígrafe, que trata de saúde pública ao dispor sobre política de tratamento em saúde mental.

Apresentado depois da CPI do feminicídio, instaurada após grande aumento desse tipo de violência, o presente Projeto busca prevenir tal agressão, ao oferecer tratamento para pessoas com transtorno de personalidade narcisista.

Na Justificação ao Projeto em tela, o autor alega que estudo científico apontou que o narcisismo ferido é a origem de diversos casos de feminicídio. A partir desse dado, inferiu que o tratamento do transtorno de personalidade narcisista poderia prevenir tal violência.

Embora o transtorno de fato esteja associado a episódios de agressividade e a maior risco de homicídio, entendemos ser relevante diferenciar o conceito de narcisismo na visão psicanalítica, apresentada pelo estudo mencionado, do transtorno de personalidade narcisista – TPN. 

O termo narcisismo foi usado por Freud para tratar do investimento de energia psíquica em si mesmo, não no mundo externo, e descreve fenômenos normais e necessários a todos os seres humanos. Da mesma forma, o psicólogo Marcell Santos, apontado como autor do estudo que motivou a presente Proposição, também não restringe o termo narcisismo ao transtorno de personalidade narcisista.

O diagnóstico de transtornos de personalidade vem passando por importante transformação no campo da psiquiatria. A última versão da Classificação Internacional das Doenças – CID 11, da Organização Mundial de Saúde, implantada em janeiro deste ano, aboliu o diagnóstico de transtornos de personalidade específicos, e passou a usar o diagnóstico dimensional, assim definido:

Transtorno de personalidade é caracterizado por problemas no funcionamento de aspectos do self (como identidade, valor pessoal, acurácia da autopercepção, autodirecionamento) e/ou disfunção interpessoal (como habilidade de desenvolver e manter relacionamentos próximos e mutuamente satisfatórios, habilidade de entender as perspectivas de outras pessoas e de manejar conflito em relacionamentos) que persiste por período extenso de tempo (dois anos ou mais). O problema manifesta-se em padrões de cognição, de experiência emocional, de expressão emocional e de comportamento que são mal-adaptativos (inflexíveis ou mal regulados) e ao longo de grande variedade de situações pessoais e sociais (não é limitado a relacionamentos ou papéis sociais específicos). Os padrões de comportamento são inapropriados ao desenvolvimento e não podem ser explicados por fatores culturais ou sociais, inclusive por conflitos sócio-políticos. O transtorno associa-se a sofrimento significativo ou a prejuízo significativo em importantes áreas do funcionamento (como pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou outras). (tradução nossa)

Por sua vez, a última versão do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais – DSM 5, da Associação Americana de Psiquiatria – APA, ainda mantém os critérios diagnósticos para os transtornos específicos de personalidade, inclusive o TPN. Entretanto, apresenta modelo alternativo para diagnóstico de transtornos de personalidade, para fazer a transição entre o diagnóstico categorial e o dimensional – como o adotado pela CID 11. 

Segundo o DSM 5, para o diagnóstico de transtorno de personalidade narcisista, é necessário preencher os seguintes critérios:

Um padrão difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:

1.Tem uma sensação grandiosa da própria importância (p. ex., exagera conquistas e talentos, espera ser reconhecido como superior sem que tenha as conquistas correspondentes).

2.É preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal.

3.Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou associado a, outras pessoas (ou instituições) especiais ou com condição elevada.

4.Demanda admiração excessiva.

5.Apresenta um sentimento de possuir direitos (i.e., expectativas irracionais de tratamento especialmente favorável ou que estejam automaticamente de acordo com as próprias expectativas).

6.É explorador em relações interpessoais (i.e., tira vantagem de outros para atingir os próprios fins).

7.Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e as necessidades dos outros.

8.É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o invejam.

9.Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.

Embora traços de personalidade relacionados a transtornos específicos – principalmente antissocial, borderline e narcisista – estejam associados ao comportamento violento, este decorre da interação de diversos fatores complexos, não apenas da presença ou ausência de determinado transtorno de personalidade. 

No tocante ao tratamento do TPN, constatamos que a Proposição em epígrafe apresenta diversos equívocos. Por exemplo, ao elencar os tratamentos que as entidades precisam oferecer para serem consideradas especializadas, desconsidera a principal modalidade terapêutica, a psicoterapia psicodinâmica, cuja teoria serve como base para compreensão do transtorno. 

Além disso, apesar de não existir tratamento farmacológico para transtorno de personalidade narcisista, o nobre Deputado propõe a inclusão da patologia no Componente Especial de Atenção Farmacêutica, o que demandaria embasamento científico – atualmente inexistente –, para incluir determinado medicamento em Protocolo Terapêutico para a patologia. 

Outro grave equívoco consiste em recomendar tratamento em tempo integral em unidades de saúde especializadas, conforme disposto no inciso III do art. 3º do Projeto em tela.

Não existe embasamento científico para o uso de internação de longa permanência no tratamento de transtornos de personalidade, pois ela não altera o curso ou o prognóstico da patologia. Ademais, a estratégia afronta o disposto na Lei federal nº 10.216, de 6 de abril de 2001, que estabelece, in verbis:

Art. 2º Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo.

Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental:

I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;

II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;

......................................

Art. 4º A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.

§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.

§ 2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no § 2o e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no parágrafo único do art. 2o. (grifos nossos)

Segundo o Plano Diretor de Saúde Mental do DF 2020-2023, a desinstitucionalização psiquiátrica pela desconstrução do modelo manicomial e reconstrução da assistência por meio de rede de serviços substitutivos consiste em desafio e prioridade para a saúde mental no DF. 

Atualmente, no DF, as pessoas com transtornos de personalidade devem ser atendidas pela atenção secundária, ou em Centros de Atenção Psicossocial – CAPS, ou em policlínicas com linha de cuidado em saúde mental para adultos, que contam com médicos psiquiatras, conforme Nota Técnica nº 2, de 31 de dezembro de 2019, da Diretoria de Serviços de Saúde Mental da SES-DF.

Em resumo, a despeito de o Projeto apresentar relevância social e ser oportuno, ao buscar prevenir o feminicídio por meio do tratamento de potenciais agressores e reforçar a necessidade de ampliação na oferta de serviços nesta área, comete diversos equívocos ao dispor sobre aspectos técnicos e científicos que evoluem continuamente. 

Diante do exposto apresento Emenda Substitutiva nº 1 para adequar as inconsistências existentes na propositura. 

Feitas essas considerações, manifestamo-nos pela Aprovação, na forma da Emenda Substitutiva nº 1, ao Projeto de Lei nº 2.509, de 2022, no âmbito desta Comissão de Educação, Saúde e Cultura. 

 Sala das Comissões, em   2022

DEPUTADA arlete sampaio

Relatora

emenda SUBSTITUTIVA

(Autoria: Deputada Arlete Sampaio)

Emenda ao Projeto de Lei nº 2509/2022 que “Dispõe sobre a Política de Tratamento Especializado e Assistência específica para as pessoas diagnosticadas com Transtorno de Personalidade Narcisista - TPN, no âmbito do Distrito Federal.”

Dê-se ao Projeto de Lei n° 2.509/2022, a seguinte redação:

 PROJETO DE LEI N.º 2.509/2022

(Do Senhor Deputado DELMASSO - REPUBLICANOS/DF)

Dispõe sobre a Política de Tratamento Especializado e Assistência específica para as pessoas diagnosticadas com Transtorno de Personalidade Narcisista - TPN, no âmbito do Distrito Federal.

A CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL decreta:

              Art. 1º Fica instituída, no âmbito do Distrito Federal, a Política de Tratamento Especializado e Assistência específica as pessoas diagnosticadas com Transtorno de Personalidade Narcisista – TPN. 

        Art. 2º Poderá o órgão gestor pelas políticas públicas de saúde realizar campanha de esclarecimento à população acerca do TPN na imprensa local e em outros meios de divulgação, como: cartazes, folders e cartilhas, inclusive para disseminação de informações junto aos órgãos do governo, hospitais, clínicas, unidades básicas de saúde e similares.

Art. 3º O Poder Executivo, por meio de ato regulatório, poderá prestar assistência à pessoa com TPN, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo:

I - treinamento sistemático de médicos e psicoterapeutas para a realização de diagnóstico e ou acompanhamento precoce; 

II - tratamento e terapia especializada por meio de: 

     a) terapia cognitiva comportamental;

     b) terapia familiar; 

     c) terapia de grupo; e 

     d) psicoterapia psicodinâmica.

III - tratamento em unidades de saúde especializadas e adequadas, sejam elas públicas, seja por meio de convênio ou parceria com a iniciativa privada, por orientação de médicos especialistas e psicoterapeutas;

IV – tratamento conforme os princípios e a observância dos direitos e garantias das pessoas atendidas. 

Art. 4º São unidades de saúde especializadas de atendimento à pessoa diagnosticada com TPN, para fins desta Lei, as que ofereçam programa de saúde e psicoterapia, por meio de terapia cognitiva, familiar, em grupo e psicoterapia psicodinâmica.

Art. 5° As unidades de saúde especializadas governamentais e não governamentais de atendimento à pessoa com TPN, para efeito de convênios e parcerias, devem preencher os seguintes requisitos:

I – estar regularmente constituídas e apresentar objetivos estatutários e plano de trabalho compatíveis com os princípios desta Lei e com as finalidades das respectivas áreas de atuação;

II – demonstrar a idoneidade de seus dirigentes; e

III – oferecer instalações físicas em condições adequadas de habitabilidade, salubridade e segurança, de acordo com as normas previstas em lei e com as especificidades das respectivas áreas de atuação.

Art. 6º O Poder Executivo poderá promover o treinamento e a capacitação de seus profissionais destinados ao atendimento das pessoas diagnosticadas com Transtorno de Personalidade Narcisista –TPN.

Art. 7° As eventuais despesas decorrentes da aplicação desta lei correrão a conta de dotações orçamentárias próprias, consignadas no orçamento vigente, e suplementadas se necessário. 

Art. 8º O Poder Executivo poderá regulamentar a presente lei e estabelecer os critérios para sua implementação e cumprimento. 

Art. 9º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação

                                                     JUSTIFICAÇÃO

O presente substitutivo é necessário no sentido de ajustar alguns pontos que carecem de comprovação científica e outros que precisam ser adequados a Lei 10.216, de 6 de abril de 2001.

Ao elencar os tratamentos que as entidades precisam oferecer para serem consideradas especializadas, foi desconsiderada a principal modalidade terapêutica, a psicoterapia psicodinâmica, cuja teoria serve como base para compreensão do transtorno. 

Além disso, apesar de não existir tratamento farmacológico para transtorno de personalidade narcisista, o nobre Deputado propõe a inclusão da patologia no Componente Especial de Atenção Farmacêutica, o que demandaria embasamento científico – atualmente inexistente - para incluir determinado medicamento em Protocolo Terapêutico para a patologia. 

Outro grave equívoco consiste em recomendar tratamento em tempo integral em unidades de saúde especializadas como casas abrigos conforme disposto no inciso III do art. 3º e art.6º do Projeto em tela. Ainda não existe embasamento científico para o uso de internação de longa permanência no tratamento de transtornos de personalidade, pois ela não altera o curso ou o prognóstico da patologia. Ademais, a estratégia afronta o disposto na Lei federal nº 10.216, de 6 de abril de 2001.

Diante do exposto, submeto o presente substitutivo à apreciação dos nobres parlamentares.

Sala das Comissões, em  2022

arlete sampaio

Deputada Distrital