CLDF

Ao Gabinete do Autor, para juntada à proposição de cópia das disposições normativas que faz remissão em cumprimento do previsto no art. 130, VI e art. 132, II do Regimento Interno.

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MARCELO FREDERICO M. BASTOS

Matrícula 23.141

Secretário Legislativo

Substituto

Ao Gabinete do Autor, para juntada à proposição de cópia das disposições normativas que faz remissão em cumprimento do previsto no art. 130, VI e art. 132, II do Regimento Interno.

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MARCELO FREDERICO M. BASTOS

Matrícula 23.141

Secretário Legislativo

PARECER Nº , DE 2023 - CEOF 

Da COMISSÃO DE ECONOMIA, ORÇAMENTO E FINANÇAS, sobre o PROJETO DE LEI Nº 1.698, de 2021, que dispõe sobre a obrigatoriedade e permanência de fisioterapeuta nas maternidades, nos centros obstétricos e nos programas de assistência obstétrica, no âmbito do Distrito Federal, e dá outras providências.

Autor: Deputado ROBÉRIO NEGREIROS

Relatora: Deputada PAULA BELMONTE

I - RELATÓRIO

Submete-se à apreciação da Comissão de Economia, Orçamento e Finanças – CEOF o Projeto de Lei – PL nº 1.698/2021, de autoria do Deputado Robério Negreiros, composto por 3 (três) artigos e com a ementa acima reproduzida.

O art. 1º estabelece a obrigatoriedade de haver, no mínimo, um fisioterapeuta presente em todos os turnos de funcionamento de maternidades, centros obstétricos e programas de assistência obstétrica, das redes pública e privada de saúde do Distrito Federal, contemplando os períodos “pré-natal, puerperal e pós-parto” e envolvendo a atenção primária.

Pelo art. 2º, a disponibilidade dos profissionais fisioterapeutas deve ser “nas equipes multidisciplinares, em tempo integral, para assistência às pacientes internadas, objetivando o bem-estar da gestação e da vida da parturiente”.

Finalmente, o art. 3º versa sobre a entrada em vigor da norma (a partir de sua publicação).

Na justificação da proposição, o nobre autor argumenta que ela “segue as recomendações para assistência obstétrica à gestante e ao parto, definidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS)”. Ele aponta que, anualmente, no Brasil, 98% dos cerca de 3 milhões de nascimentos ocorrem em ambientes hospitalares, tanto públicos como privados, sendo tanto as parturientes como os recém-nascidos expostos a um grande número de intervenções, contrariando o recomendado pela OMS.

Assevera também que é direito das mulheres “receber assistência humanizada, integral, interdisciplinar e interprofissional durante o pré-natal, parto e pós-parto na rede de saúde pública ou privada” e que a atuação do fisioterapeuta voltado à saúde da mulher se dá em todos os níveis de atenção à saúde, cujas ações compreendem “prevenção, promoção, proteção, educação, intervenção, recuperação e reabilitação”. 

Ademais, o ilustre deputado destaca que: (i) documentos do Ministério da Saúde já preveem o suporte, tanto na atenção ao pré-natal de baixo risco como na assistência à gestação de alto risco, do núcleo de apoio à saúde da família, contemplando, portanto, o profissional fisioterapeuta; (ii) há “ampla comprovação científica” dos impactos positivos da atuação do fisioterapeuta durante o ciclo gravídico-puerperal, contribuindo para a “humanização da assistência obstétrica”; e (iii) a presença do fisioterapeuta contribui para a melhor custo-efetividade da assistência prestada às mulheres em maternidades.

Assim, conclui ser necessário e urgente regulamentar a “presença do Fisioterapeuta em tempo integral (24 horas) nas Maternidades de todo o Distrito Federal, sejam eles públicos ou privados, e nos programas de assistência obstétrica”.

Por fim, o autor indica que a matéria de que a proposição trata também está sendo discutida em outras Casas Legislativas, a saber: Câmara Municipal do Rio de Janeiro, Assembleia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro, Câmara Municipal de Salvador, Assembleia Legislativa do Estado da Bahia, Câmara Municipal de Belo Horizonte, Assembleia Legislativa do Estado de Minas Gerais e Assembleia Legislativa do Estado de Mato Grosso.

O projeto foi lido em 3 de fevereiro de 2021 e distribuído à Comissão de Educação, Saúde e Cultura – CESC, para análise de mérito; e à CEOF e à Comissão de Constituição e Justiça – CCJ, para análise de admissibilidade.

Em apreciação na CESC, a proposição foi aprovada na forma da Emenda Substitutiva nº 1 – CESC, apresentada pela relatora Deputada Arlete Sampaio, na sua 10ª Reunião Extraordinária Remota, realizada em 21 de junho de 2021.

Conforme a ilustre relatora pela CESC aponta, “o acesso ao atendimento fisioterápico no Distrito Federal já tem respaldo suficiente na Atenção Primária”, sendo importante garantir a presença do profissional fisioterapeuta nos demais níveis de atenção, os quais possuem maior envolvimento com a assistência do parto.

Ainda no corpo do parecer, o Substitutivo foi apresentado “para adequar o Projeto de Lei com a presença do Fisioterapeuta na atenção secundária, ou seja, nas maternidades e nos centros obstétricos no âmbito do Distrito Federal”.

As modificações introduzidas pela Emenda Substitutiva nº 1 – CESC são sintetizadas a seguir:

I) A ementa da proposição passa a vigorar como: 

Dispõe sobre a obrigatoriedade e permanência de fisioterapeuta nas maternidades e nos centros obstétricos no âmbito do Distrito Federal, e dá outras providências.

II) O art. 1º passa a vigorar como:

Art. 1° É obrigatória a presença de, no mínimo, um fisioterapeuta nas maternidades e nos centros obstétricos, existentes no Distrito Federal, da rede pública ou privada de saúde, durante todos os turnos de funcionamento da rede hospitalar.

No prazo regimental, nenhuma emenda foi apresentada no âmbito desta comissão.

É o relatório.

II – VOTO DA RELATORA

De acordo com o que preceitua o art. 64, II, ‘a’, do Regimento Interno da Câmara Legislativa do Distrito Federal – RICLDF, compete à CEOF, entre outras atribuições, analisar e emitir parecer sobre a admissibilidade quanto à adequação orçamentária e financeira e o mérito de proposições com adequação ou repercussão orçamentária. Pelo § 2º desse dispositivo, é terminativo o parecer de admissibilidade exarado pela CEOF, cabendo recurso ao Plenário. 

Quanto à análise de admissibilidade da CEOF, entende-se como adequada a iniciativa que se coadune com o Plano Plurianual – PPA, com a Lei de Diretrizes Orçamentárias – LDO, com a Lei Orçamentária Anual – LOA e com as normas de finanças públicas, em especial a Lei de Responsabilidade Fiscal – LRF.

As proposições que impliquem diminuição de receita ou aumento de despesa do Distrito Federal ou repercutam de qualquer modo sobre o seu orçamento devem, obrigatoriamente, ser submetidas ao exame de compatibilidade ou adequação orçamentária e financeira.

O PL nº 1.698/2021, assim como o Substitutivo aprovado pela CESC, visa a tornar obrigatória a permanência de, no mínimo, um profissional fisioterapeuta em maternidades, centros obstétricos e programas de assistência obstétrica, durante todos os turnos de funcionamento da rede hospitalar pública e privada, no âmbito do DF, para oferecer atendimento às gestantes e puérperas que contemple os períodos pré-natal, puerperal e pós-parto.

Em decorrência da apresentação de Emenda Substitutiva à proposição de que trata o presente parecer, optou-se por reproduzi-la no quadro comparativo a seguir.

Quadro Comparativo

Do quadro elaborado, é possível perceber que o Substitutivo aprovado pela CESC não alterou significativamente o objetivo inicialmente pretendido pela proposição, uma vez que apenas excluiu os “programas de assistência obstétrica” do rol de estabelecimentos abrangidos.

No que diz respeito ao atendimento já ofertado às gestantes no DF, o programa Rede Cegonha[1]“propõe a melhoria do atendimento às mulheres durante a gravidez, o parto e o pós-parto, também ao recém-nascido e às crianças com até dois anos de idade” (grifo nosso) e é disponibilizado em todas as Unidades Básicas de Saúde – UBS.

O atendimento na UBS, para o programa Rede Cegonha, compreende exames de triagem para a gestante, controle de vacinas na gestação e acompanhamento do Pré-Natal, bem como os encaminhamentos necessários[2].Ainda, importa destacar o contido no endereço eletrônico da Secretaria de Estado de Saúde do DF – SES/DF[3],a seguir reproduzido:

As UBSs contam com equipes de Saúde da Família (eSF) (...) e por equipes de saúde bucal (...). Esses profissionais podem atuar conjuntamente com o apoio e auxílio das equipes dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB). Esses núcleos contam com profissionais de outras especialidades – fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, farmacêutico, nutricionista e assistente social – de acordo com as demandas de saúde daquele território. (grifos nossos)

Em relação ao atendimento fisioterápico, ressalte-se que ele pertence à Atenção Secundária à Saúde[4] e é considerado “atendimento ambulatorial de especialidade não-médica”. Seu acesso é iniciado mediante encaminhamento da própria UBS em que o paciente recebeu atendimento, bem como pelos Centros de Atenção Psicossocial, pelo Centro de Orientação Médica e Psicopedagógica, pelo Adolescentro ou pelo hospital onde foi atendido[5], e é ofertado, atualmente, em 9 (nove) das 17 (dezessete) Policlínicas[6] da SES/DF. Em consulta ao endereço eletrônico da SES/DF[7], o atendimento com profissional fisioterapeuta é indicado como disponível de segunda a sexta-feira, das 7h às 18h.

No que se refere aos profissionais fisioterapeutas da SES/DF abrangidos pelo presente parecer, a Portaria nº 489, de 24 de maio de 2018, que “regulamenta a estruturação e operacionalização dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica – Nasf-AB, no âmbito da Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal, estabelece normas e diretrizes para a organização de seu processo de trabalho”, e assim dispõe sobre a composição e a atuação das equipes as quais eles integram:

Art. 6º Os Nasf-AB do Distrito Federal devem seguir os parâmetros e critérios abaixo estabelecidos:

I - a equipe deve contar com no mínimo 5 (cinco) servidores de profissões distintas, considerando a definição do Código Brasileiro de Ocupações - CBO na área de saúde, das seguintes especialidades do cargo efetivo de especialista em saúde da SES/DF: farmacêutico, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, assistente social e terapeuta ocupacional;

(...)

III - cada especialidade, considerada isoladamente, deve ter no mínimo 20 (vinte) horas e no máximo 40 (quarenta) horas semanais, com exceção dos casos previamente autorizados pela Coordenação de Atenção Primária à Saúde (COAPS) para o limite de 80 (oitenta) horas semanais;

IV - 3 (três) profissionais de equipe, no mínimo, devem ter carga horária individual de 40 horas semanais;

V - cada equipe deve ter na sua composição, tanto quanto possível, membros que atuem nas áreas de saúde mental, reabilitação, assistência farmacêutica, saúde nutricional e serviço social, observadas as necessidades e demandas do território, conforme perfil demográfico, epidemiológico, assistencial e sócio ambiental;

 (...)

Art. 10. As escalas de serviços dos profissionais da equipe Nasf-AB são elaboradas de forma que, durante todo o horário de funcionamento da unidade onde está instalada, tenham no mínimo 2 (dois) profissionais da equipe presentes em cada turno, de forma a facilitar o trabalho integrado e compartilhado com as equipes de Saúde da Família. (grifos nossos)

Finalmente, o PPA vigente nesta unidade federada[8] estabelece o Programa Temático 6202 – Saúde em Ação que, dentre outros, possui os objetivos O50 – Atenção Primária à Saúde e O51 – Atenção Especializada e Hospitalar à Saúde, os quais preveem a realização de diversas ações orçamentárias e não-orçamentárias voltadas à melhoria do atendimento e da estrutura física de suas unidades e seus programas já vigentes, além da promoção de qualificação profissional de seus servidores.

Depreende-se do exposto que o atendimento fisioterápico atualmente realizado no DF possui abrangência significativa, com a atuação de seus profissionais atingindo parcela expressiva da população. Ademais, verifica-se que as iniciativas existentes, tais como a mencionada Rede Cegonha e a Atenção Secundária à Saúde, pautam-se em diretrizes e princípios que buscam, a partir de características demográficas, epidemiológicas e sociais da população, priorizar grupos com certo grau de vulnerabilidade e estão contempladas no processo de planejamento do Poder Executivo.

No entanto, percebe-se que, além de o atendimento por profissional de fisioterapia não estar disponível em todos os estabelecimentos indicados pela SES/DF como maternidades e centros obstétricos, ainda que ele esteja previsto, não necessariamente será ofertado durante todo o horário de funcionamento da unidade, em decorrência de as escalas de atuação estabelecidas permitirem certa flexibilização dos profissionais especialistas que comporão os turnos. Essa conjugação de organização da disponibilização dos servidores para atendimento da população não pode ser fator que obstaculize a implementação desses profissionais no atendimento das parturientes.

Assim, é razoável e necessário que os atuais servidores ocupantes de cargos públicos de especialistas em saúde - fisioterapia, sejam disponibilizados em todos os turnos de funcionamento de todas as maternidades e centros obstétricos da rede pública de saúde, sem gerar a necessidade de nova contratação de pessoal para a implementação desta norma, cabendo, nesse ponto, somente o Poder Executivo proceder a reorganização dos seus quadros de servidores nessa especialidade para que passem a absorver essas funções, sem que haja o comprometimento da prestação de serviços já realizados.

Ademais, em tese, todas as unidades de saúde da rede pública do Distrito Federal, em tese, já gozam de servidores da especialidade fisioterapia em seus quadros exercendo atividade, cabendo, assim, uma reorganização de escalas, sem necessariamente representar impacto orçamentário e financeiro aos cofres públicos.

Perpassando desse entendimento, a aprovação do projeto em epígrafe, da forma colocada, não infringe o disposto na Lei Complementar nº 101, de 4 de maio de 2000, intitulada Lei de Responsabilidade Fiscal – LRF, que considera “não autorizadas, irregulares e lesivas ao patrimônio público a geração de despesa ou assunção de obrigação que não atendam o disposto nos arts. 16 e 17”, a seguir transcritos, já que utilizar-se-á do quadro atual de servidores da Pasta, cabendo apenas uma reorganização no quadro de horários e eventuais lotação dos mesmos. Vejamos:

Art. 16. A criação, expansão ou aperfeiçoamento de ação governamental que acarrete aumento da despesa será acompanhado de:

I - estimativa do impacto orçamentário-financeiro no exercício em que deva entrar em vigor e nos dois subsequentes;

II - declaração do ordenador da despesa de que o aumento tem adequação orçamentária e financeira com a lei orçamentária anual e compatibilidade com o plano plurianual e com a lei de diretrizes orçamentárias.

............................

§ 2º A estimativa de que trata o inciso I do caput será acompanhada das premissas e metodologia de cálculo utilizadas.

..............................

Art. 17. Considera-se obrigatória de caráter continuado a despesa corrente derivada de lei, medida provisória ou ato administrativo normativo que fixem para o ente a obrigação legal de sua execução por um período superior a dois exercícios.

§ 1º Os atos que criarem ou aumentarem despesa de que trata o caput deverão ser instruídos com a estimativa prevista no inciso I do art. 16 e demonstrar a origem dos recursos para seu custeio.

§ 2º Para efeito do atendimento do § 1º, o ato será acompanhado de comprovação de que a despesa criada ou aumentada não afetará as metas de resultados fiscais previstas no anexo referido no § 1º do art. 4º, devendo seus efeitos financeiros, nos períodos seguintes, ser compensados pelo aumento permanente de receita ou pela redução permanente de despesa. (grifos editados)

Como o projeto em epígrafe na forma posta não representa aumento de despesa corrente (nova atribuição ao Poder Executivo), obrigatória (derivada de lei) e de caráter continuado (execução por mais de dois anos), conclui-se por sua admissibilidade sob o ponto de vista da adequação orçamentária e financeira.

Por fim, sobre o tema da constitucionalidade, sua apreciação, nos termos do inciso I do art. 63 do Regimento Interno, é de competência da Comissão de Constituição e Justiça, desta Casa, logo, não será analisada nesse parecer.

Diante do exposto, vota-se, no âmbito da CEOF, pela ADMISSIBILIDADE e APROVAÇÃO, do PL nº 1.698/2021, na forma do Substitutivo aprovado na CESC.

Sala das Comissões, em

(assinado eletronicamente)

PAULA BELMONTE

Deputada Distrital

Relatora

[1] https://www.saude.df.gov.br/rede-cegonha/

[2] https://www.saude.df.gov.br/atendimento-a-gestante/

[3] https://www.saude.df.gov.br/unidades-basicas

[4] O nível de Atenção Secundária à Saúde no DF foi criado pelo Decreto nº 38.982, de 10 de abril de 2018.

[5] https://www.saude.df.gov.br/carta-de-servicos-policlinicas/

[6] As Policlínicas encontram-se nas seguintes localidades: Asa Norte, Brazlândia, Ceilândia (duas unidades), Gama, Guará, Lago Sul, Núcleo Bandeirante, Paranoá, Planaltina, Riacho Fundo I, Riacho Fundo II, Samambaia, São Sebastião, Sobradinho e Taguatinga (duas unidades). 

[7] https://www.saude.df.gov.br/carta-de-servicos-policlinicas/

[8] Aprovada pela Lei nº 6.490, de 29 de janeiro de 2020.