(Do Senhor Deputado EDUARDO PEDROSA)

Altera a Lei nº 3.831, de 14 de março de 2006, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, para ampliar no rol de cobertura o fornecimento de atendimento de terapia ocupacional para Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, Síndrome de Down, e paralisia cerebral.

A CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL decreta:

Art. 1º A Lei nº 3.831, de 14 de março de 2006, passa a vigorar acrescidos das seguintes alterações:

I - o caput do art. 13 passa a vigorar com a seguinte redação:

Art. 13. O GDF-SAÚDE-DF consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos, psicológicos e terapias ocupacionais, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.

II - o art. 13 é acrescido dos seguintes §§ 7º, 8º, 9º e 10:

§ 1º (...)

§ 7º A cobertura de tratamento de terapias ocupacionais de que trata o caput deste artigo, deve garantir o atendimento multiprofissional integral para o beneficiário que possui Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, Síndrome de Down – SD ou paralisia cerebral.

§ 8º A cobertura dos procedimentos, consultas/sessões que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com Transtorno Global do Desenvolvimento, TEA, SD ou Paralisia Cerebral, na modalidade dirigida ou de livre escolha, inclui os métodos diagnósticos adequados, acompanhamento nutricional e atendimento multiprofissional.

§ 9º A cobertura para quaisquer dessas terapias deverá obedecer aos critérios para indicação já adotados no GDF-SAÚDE-DF, mediante a apresentação de relatório médico informando o diagnóstico ou a condição clínica sob investigação, além da prescrição terapêutica, com indicação da terapia/método e o número de sessões.

§ 10. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com Transtorno Global do Desenvolvimento, incluindo o TEA, a SD ou Paralisia Cerebral terá direito a assistente terapêutico especializado.

Art. 2º Revogam-se as disposições em contrário.

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

JUSTIFICAÇÃO

A presente proposição tem por objetivo alterar a Lei nº 3.831, de 14 de março de 2006, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, para ampliar no rol de cobertura o fornecimento de atendimento de terapia ocupacional para Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, Síndrome de Down, e paralisia cerebral.

A abordagem multiprofissional é a base para o tratamento dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, de forma sistemática e por tempo indeterminado, de acordo com as necessidades de cada caso.

Por seu turno, a intervenção do terapeuta ocupacional atua nas possibilidades de adaptação nos diversos ambientes e necessidades dos pacientes e pode contribuir na atenuação da hipersensibilidade sensorial. Melhora na funcionalidade, visando à obtenção da maior independência possível, e melhora de qualidade de vida. Substituição dos comportamentos indesejados por respostas mais adaptativas, através do desenvolvimento de habilidades sociais e motoras nas áreas de comunicação e autocuidado.

Recentemente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o Transtorno do Espectro Autista – TEA, Síndrome de Down e pessoas com paralisia cerebral.

Esta ampliação garante um acesso adequado ao tratamento, incluindo profissionais especializados e atendimentos multidisciplinares, melhorando significativamente a qualidade de vida e a capacidade de comunicação social, das pessoas com transtornos globais do desenvolvimento.

A decisão da ANS, em ampliar a referida cobertura, ocorreu após decisão da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA - EREsp 1.889.704 e REsp 2043003/SP da Relatora ministra Nancy Andrighi e  REsp nº 2008283/SP e REsp nº 2049092/RS -, igualmente de relatoria da Ministra Nancy Andrighi,

Em sua decisão, a ministra Nancy Andrighi destacou que: “após várias manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a Resolução Normativa (RN) 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA. A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento”.

Convém salientar que, ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

A propósito, em 24/06/2022, foi publicada a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021).

Em sua página eletrônica, a ANS publicou, naquela mesma data, o Comunicado nº 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura:

COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.

Nessa toada, em 01/07/22, data em que entrou em vigor a Resolução Normativa 539/22, a ANS, publicou, alterando a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização, para que a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”:

ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde 

Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022.

Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84):

Transtornos Globais do Desenvolvimento

O transtorno global do desenvolvimento é caracterizado por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas.

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:

Autismo infantil (CID 10 – F84.0)

Autismo atípico (CID 10 – F84.1)

Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)

Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3)

Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)

Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)

Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)

Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9)

Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros. A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente.

Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento. (grifos nossos)

Com a decisão do STJ e das Resoluções da ANS, os planos de saúde passaram a cobrir sessões ilimitadas de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, uma demanda antiga dos pacientes, pois, agora a ANS retira o limite e deixa abrangente para qualquer doença cadastrada no CID.

A medida vale para os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia.

A decisão foi tomada com o objetivo de promover a igualdade de direitos aos usuários da saúde suplementar e padronizar o formato dos procedimentos atualmente assegurados, relativos a essas categorias profissionais. Dessa forma, foram excluídas as Diretrizes de Utilização (condições exigidas para determinadas coberturas) para as consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, e o atendimento passará a considerar a prescrição do médico assistente.

Portanto, a norma a ser alterada, tem como objetivo de ampliar nos procedimentos cobertos as sessões, os tratamentos e qualquer outro procedimento de Terapia Ocupacional, haja vista que o item 6 do Anexo IV do Decreto nº 27.231, supramencionado, não prevê a cobertura.

Vale ressaltar, que a existência de protocolos de tratamento para o TEA no âmbito do SUS comprova o reconhecimento da União (Ministério da Saúde) sobre a relevância desse tratamento, não havendo razões plausíveis para que não seja estendido também à saúde suplementar, em especial, ao GDF SAÚDE-DF.

Por fim, é necessário reconhecer as necessidades de todos aqueles que se encontram nessa condição de Transtornos Globais do Desenvolvimento, colocando fim a essa patente discriminação por omissão, em proveito do consumidor e ao servidor usuário do plano de saúde, não podendo, portanto, esta Casa de Leis, descurar do dever de garantir que essas pessoas tenham acesso ilimitado à cobertura dos planos de saúde, observado o tratamento prescrito por profissional de saúde especializado, caso a caso.

Tal limitação de consultas/sessões ao mínimo exigido em regulamento (Decreto nº 27.231) carece de modificação, pois é de conhecimento público, assumindo a feição de fato notório, as dificuldades enfrentadas pelas pessoas portadoras de TEA e suas famílias para garantir a cobertura ilimitada a que legalmente fazem jus, com vistas a lhes permitir acesso aos tratamentos prescritos individualmente a esses pacientes por profissionais de saúde especializados.

Finalmente, a alteração vem ao encontro das decisões publicadas em 14/04/23 REsp nº 2008283/SP e REsp nº 2049092/RS, igualmente de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, o STJ, que decidiu favoravelmente em manter o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o tratamento e desenvolvimento de uma criança diagnosticada com espectro autista, incluindo as sessões de musicoterapia e psicopedagogia, bem como por manter a obrigação de custeio pelo plano de saúde para sessões de equoterapia, tanto para uma criança com Sindrome de Down, bem como para outra criança diagnosticada com paralisia cerebral.

Diante do exposto e dada a importância da matéria, solicitamos o apoio dos nobres Pares para a necessária discussão, a eventual adequação e a célere aprovação deste projeto de lei.

Sala das Sessões, em …

Deputado EDUARDO PEDROSA

A Mesa Diretora para publicação (RICL, art. 153) em seguida ao SACP, para conhecimento e providências protocolares, informando que a matéria tramitará, em análise de mérito na CESC (RICL, art. 69, I, “a”) e CAS (RICL, art. 64, § 1º, II) e, em análise de mérito e admissibilidade, na CEOF (RICL, art. 64, II, § 1º) e, em análise de admissibilidade CCJ (RICL, art. 63, I).

_______________________________________

MARCELO FREDERICO M. BASTOS

Matrícula 23.141

Assessor Especial

À CESC, para exame e parecer, podendo receber emendas durante o prazo de 10 dias úteis, conforme publicação no DCL. 

Brasília, 7 de fevereiro de 2024 

luciana nunes moreira

Analista Legislativo- Matrícula: 11357 

Aos Gabinetes Parlamentares,

Conforme publicação no DCL nº 31, de 8 de fevereiro de 2024, encaminhamos o Projeto de Lei nº 873/2024, para que, no prazo regimental de 10 dias úteis, sejam apresentadas emendas.

Brasília, 8 de fevereiro de 2024.

LUCIANO DARTORA

Analista Legislativo

Ao Gabinete do Deputado Jorge Vianna

Assunto: relatoria do Projeto de Lei nº 873/2024

Senhor(a) chefe, 

De ordem do Presidente da Comissão de Educação, Saúde e Cultura, Deputado Gabriel Magno, nos termos do art. 78, inciso VI, do Regimento Interno da CLDF, informo que o Senhor Deputado Jorge Vianna foi designado para relatar o Projeto de Lei nº 873/2024.

O prazo para parecer é de 10 dias úteis, a contar de 04/04/2024, conforme publicação no DCL nº 68, de 04/04/2024, com prazo de conclusão de relatoria agendado no PLE para o dia 17/04/2024.

Brasília, 04 de abril de 2024. 

Sarah Faria de Araújo Cantuária

Analista Legislativa - CESC

Ao SACP,

C/V à Comissão de Saúde,

Em face da Resolução nº 350, de 2024, que "Altera o Regimento Interno da Câmara Legislativa do Distrito Federal e dá outras providências", a Comissão de Educação, Saúde e Cultura foi desmembrada em Comissão de Educação e Cultura e Comissão de Saúde. 

Conforme determinado pelo Ato do Presidente nº 421, de 2024, a partir de 06 de janeiro de 2025, as proposições e os processos com matérias sobre saúde devem ser encaminhados à Comissão de Saúde pela Comissão de Educação e Cultura. 

Nesse sentido, encaminhamos o PL 873/2024 para as devidas providências.

Brasília, 04 de fevereiro de 2025.

SARAH FARIA DE ARAÚJO CANTUÁRIA

Analista Legislativa

À CSA/CAS, para exame e parecer, conforme art. 162 do RICLDF.

Brasília, 12 de fevereiro de 2025.

RAYANNE RAMOS DA SILVA

Analista Legislativa

Informo que o Projeto de Lei nº 873/2024 foi distribuído ao Excelentíssimo Senhor Deputado João Cardoso, para emissão de parecer no prazo de 16 dias úteis, nos termos do artigo 167 da Resolução nº 353, de 2024, a contar de 19 de fevereiro de 2025.

Atenciosamente,

NORBERTO MOCELIN JUNIOR
Secretário de Comissão Substituto

Informo que a matéria PL 873/2024 foi distribuída ao Sr. Deputado Gabriel Magno para apresentar parecer no prazo de 16 dias úteis a partir de 27/02/2025.   

Brasília, 27 de fevereiro de 2025.

FERNANDA ANDRADE TONETO BARBOZA

Consultora Técnico-Legislativa

PARECER Nº  , DE 2025 - CSA.

Projeto de Lei nº 873/2024

Da COMISSÃO DE SAÚDE sobre o Projeto de Lei nº 873/2024, que “Altera a Lei nº 3.831, de 14 de março de 2006, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, para ampliar no rol de cobertura o fornecimento de atendimento de terapia ocupacional para Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, Síndrome de Down, e paralisia cerebral.”

AUTOR: Deputado Eduardo Pedrosa

RELATOR: Deputado Gabriel Magno

I - RELATÓRIO

Submete-se à apreciação desta Comissão de Saúde – CSA o Projeto de Lei nº 873, de 2024, de autoria do Deputado Eduardo Pedrosa. O PL propõe alterações à Lei nº 3.831, de 14 de março de 2006, que criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, com o objetivo de ampliar do rol de cobertura para incluir o atendimento de terapia ocupacional nos casos que especifica.

De acordo com o art. 1º, que propõe alterações ao art. 13 da referida Lei, o GDF-SAÚDE-DF passa a incluir a cobertura das despesas decorrentes de atendimentos de terapia ocupacional prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.

Além disso, são acrescentados 4 parágrafos ao art. 13, os quais estabelecem que: i) as terapias ocupacionais devem garantir atendimento multiprofissional integral para beneficiários do GDF-SAÚDE-DF com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo crianças diagnosticadas com transtorno do espectro autista - TEA, síndrome de Down – SD ou paralisia cerebral; ii) devem ser cobertos pelo Plano métodos diagnósticos adequados, acompanhamento nutricional e atendimento multiprofissional aos beneficiários com transtorno global do desenvolvimento, TEA, SD ou paralisia cerebral, na modalidade dirigida ou de livre escolha; iii) a cobertura para quaisquer dessas terapias deverá obedecer aos critérios para indicação já adotados no GDF-SAÚDE-DF e iv) os beneficiários com transtorno global do desenvolvimento, incluindo o TEA, a SD ou paralisia cerebral, terão direito a assistente terapêutico especializado em casos de comprovada necessidade.

Os dois últimos artigos tratam da vigência na data de publicação da Lei e da cláusula de revogação genérica, respectivamente.

Na Justificação, o Autor afirma que a abordagem multiprofissional é a base para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, de forma sistemática e por tempo indeterminado, de acordo com as necessidades de cada caso. Complementa a Justificação com a citação de decisão recente da Agência Nacional de Saúde – ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais o TEA, síndrome de Down e pessoas com paralisia cerebral. 

O Autor destaca que tanto decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça – STJ quanto atualizações nas regulamentações da ANS apontam para a ampliação na cobertura desses procedimentos e reafirma a relevância do tratamento, a necessidade de promover a igualdade de direitos dos usuários da saúde suplementar e padronizar o formato dos procedimentos atualmente assegurados. Salienta, por fim, que não há “razões plausíveis para que não seja estendido também à saúde suplementar, em especial, ao GDF SAÚDE-DF”.

Lida em 1º de fevereiro de 2024, a Proposição foi encaminhada à Comissão de Educação, Saúde e Cultura – CESC para análise de mérito; posteriormente, retirada da CESC e enviada à Comissão de Saúde – CSA, em face das alterações promovidas pelo novo RICLDF. Também foi distribuída para análise de mérito pela Comissão de Assuntos Sociais – CAS; para análise de mérito e admissibilidade foi encaminhada à Comissão de Economia, Orçamento e Finanças – CEOF. Foi distribuída à Comissão de Constituição e Justiça – CCJ para análise de admissibilidade.

Durante o prazo regimental, não foram apresentadas emendas nas comissões de mérito.

É o relatório.

II - VOTO DO RELATOR

Nos termos do art. 77, I, do novo Regimento Interno desta Casa, compete à Comissão de Saúde analisar e emitir parecer sobre matérias que tratem de saúde pública e privada. É o caso da presente Proposição, que dispõe sobre a inclusão de procedimento na cobertura de plano de saúde.

Inicialmente, para subsidiar a análise do mérito, apresenta-se o contexto, as políticas públicas e a legislação vigente relativos ao tema. Posteriormente, serão analisados os atributos de mérito, especialmente quanto à necessidade e viabilidade da medida proposta, que consideram, respectivamente, a existência de instrumentos legais ou normativos sobre a matéria, bem como a avaliação sobre a adequação do instrumento escolhido para enfrentamento do problema apresentado.

A Proposição em comento está inserida no campo da saúde suplementar, setor da saúde que presta serviços privados, por meio de contratos, convênios ou pagamento direto por procedimento pelo consumidor.

A saúde suplementar – prevista na Constituição Federal de 1988, segundo a qual a assistência à saúde é livre à iniciativa privada (art. 199) – teve seu marco legal estabelecido na década seguinte pela Lei federal nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que regulamentou o setor de planos privados. Dessa Lei, importa destacar, entre outros comandos, as definições de plano privado e operadora de plano assistencial, dois conceitos diretamente relacionados ao PL em comento, conforme pode ser lido a seguir:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II – Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; 

... (grifamos)

Ademais, em decorrência da regulamentação do setor, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS por meio da Lei federal no 9.961, de 28 de janeiro de 2000, vinculada ao Ministério da Saúde, como entidade de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades de saúde suplementar.

Em relação à cobertura de procedimentos, assunto tratado na Proposta em comento, a atualização da Lei federal no 9.656/1998, que resolveu a controvérsia [1] em relação à natureza do rol de procedimentos, se taxativo ou exemplificativo, destaca-se os §§ 12 e 13 do art. 10, que estabeleceram:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifamos)
 

Quanto à cobertura, a ANS não deixa dúvida sobre a obrigatoriedade em relação ao rol de procedimentos, dispostos na Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, quando estabelece que:

Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (grifamos)

Desse modo, a atuação do INAS, entidade que faz a autogestão do GDF-SAÚDE-DF, está regulada pelos preceitos estabelecidos na Lei federal supracitada, bem como pelas normas da ANS, algumas das quais serão detalhadas mais adiante, pois guardam relação direta com a Proposta em comento.

Feitas essas considerações sobre o ambiente regulatório federal referente à saúde suplementar e as coberturas dos procedimentos, passa-se a analisar os atributos de mérito referentes ao PL no 873/24 à luz do arcabouço legal distrital em vigor e de normas federais específicas.

A primeira alteração proposta pelo Autor é a ampliação do rol de cobertura para incluir o atendimento de terapia ocupacional para beneficiários do plano assistencial vinculado ao INAS. O PL em comento especifica que essa cobertura será para os beneficiários com “Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista – TEA, Síndrome de Down e paralisia cerebral”. Além da cobertura de procedimentos e consultas, o PL propõe incluir diagnóstico, acompanhamento nutricional e atendimento multiprofissional a esses beneficiários específicos. Ademais, em casos de comprovada necessidade, esses beneficiários também teriam direito a assistente terapêutico especializado. 

A versão atualizada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde está regulamentado pela Resolução Normativa ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, vigente a partir de 1º/4/2021, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656/1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. 

Sobre o atendimento de terapia ocupacional que o Autor pretende incluir na cobertura do plano gerenciado pelo INAS, cabe registrar que o procedimento já faz parte do rol da ANS, de acordo com a Resolução Normativa nº 465/2021 e suas atualizações, nos seguintes termos:

Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para:

...

III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; (grifamos)

O Anexo da Resolução supracitada foi atualizado pela Resolução Normativa ANS nº 541, de 11 de julho de 2022, que alterou os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou suas diretrizes de utilização. As Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos, foram revogadas em relação à Sessão com Terapeuta Ocupacional. Assim, com a revogação das DUTs, não há definição de número mínimo ou máximo de sessões anuais nem de número de atendimentos dependentes do diagnóstico, como ocorria anteriormente.

Em relação ao arcabouço distrital, além da Lei nº 3.831/2006, que criou o INAS, a qual o Autor propõe alterações, o Decreto nº 27.231, de 11 de setembro de 2006, que trata do Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, também é essencial nessa análise, pois apresenta a lista dos procedimentos cobertos. O Decreto detalha a cobertura ambulatorial e hospitalar, nos arts. 17 e 18, bem como estabelece o atendimento às normas da ANS, nos seguintes termos:

Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.

O Decreto distrital faz referência ao rol da ANS que vigorava em 2004 e, embora o art. 21 determine que as coberturas previstas poderiam ser revistas semestralmente por resolução do Conselho de Administração do INAS, procedimentos de terapia ocupacional, inclusão proposta pelo Autor do PL 873/24, não tiveram atualização para acompanhar o rol da ANS. Pelo contrário, a terapia ocupacional figura entre os procedimentos excluídos da abrangência do GDF-SAÚDE-DF, conforme registrado no Anexo IV, Dos Procedimentos não Cobertos, do Decreto nº 27.231/2006, in verbis:

6. Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e qualquer outro procedimento de Medicina Ortomolecular, Terapia Ocupacional, Psicologia, exceto psicomotricidade;

... (grifamos)

Além de figurar como exclusão de atendimento no regulamento distrital, o acesso à terapia ocupacional pelos beneficiários ocorre somente por meio de judicialização, como mostra a tabela abaixo, extraída do site [2]:

A comparação entre as normas da ANS e a regulamentação adotada pelo INAS evidenciam descumprimento das recomendações da Agência Reguladora em relação ao rol de procedimentos obrigatórios, o que compromete o acesso dos beneficiários do plano assistencial à saúde GDF-SAÚDE-DF. 

Assim, embora não conste da Lei distrital nº 3.831/2006, a terapia ocupacional já faz parte da cobertura obrigatória dos planos, segundo a ANS; portanto, a alteração proposta pelo Autor do PL ao caput do art. 13 está de acordo com as atualizações de cobertura empreendidas pela Agência Reguladora.

Além da inclusão da terapia ocupacional no caput do art. 13, o PL propõe acrescentar outros quatro dispositivos à Lei nº 3.831/2006, que serão analisados a seguir.

Por meio dos §§ 7º e 8º acrescidos ao art. 13, propõe-se que:

§ 7º A cobertura de tratamento de terapias ocupacionais de que trata o caput deste artigo, deve garantir o atendimento multiprofissional integral para o beneficiário que possui Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, Síndrome de Down – SD ou paralisia cerebral.

§ 8º A cobertura dos procedimentos, consultas/sessões que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com Transtorno Global do Desenvolvimento, TEA, SD ou Paralisia Cerebral, na modalidade dirigida ou de livre escolha, inclui os métodos diagnósticos adequados, acompanhamento nutricional e atendimento multiprofissional. (grifamos)

Sobre essas propostas do Autor, é importante considerar que, a partir de 2022, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, para ampliar a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Com essa decisão da ANS, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos globais do desenvolvimento descritos na Classificação Internacional de Doenças (CID F84). Além disso, com a nova Resolução, não há limitação para o número de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). 

Quanto à escolha do tratamento, a ANS, em comunicado em seu site [3], esclareceu que existem variadas formas de abordagem, desde atendimentos individuais até multidisciplinares, e que a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Ademais, a Agência afirmou que “as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento”. 

Portanto, em relação ao § 7º proposto no PL nº 873/2024, é possível concluir que está de acordo com as Resoluções Normativas da ANS vigentes, ao abordar o atendimento multiprofissional e detalhar os beneficiários, conforme exposto acima. Como visto, a própria ANS mostrou preocupação em incluir as pessoas com síndrome de Down e paralisia cerebral que apresentam transtorno global do desenvolvimento. Nesse sentido, julgamos ser possível tornar o dispositivo ainda mais abrangente ao trocar o termo “crianças diagnosticadas” por “pessoas diagnosticadas”. 

Em relação aos §§ 8º e 9º, apresenta-se redação que repete partes do comando do art. 13 e § 7º, além de apresentar requisitos que já são observados. Portanto, julgamos que a supressão desses parágrafos não irá comprometer o objetivo principal da Proposta, além de observar as regras de técnica legislativa que recomendam a concisão e a clareza. 

Quanto ao § 10, que estabelece direito a assistente terapêutico especializado, propomos a supressão desse parágrafo pelos motivos que passamos a relatar. 

Além do rol de procedimentos estabelecido na Resolução Normativa nº 465/2021 e suas atualizações, a inclusão de procedimentos dirigidos aos beneficiários com transtorno global do desenvolvimento e TEA foi tratada de forma bastante específica pela ANS em parecer técnico que elucida as hipóteses de cobertura e que, portanto, vão auxiliar a análise do § 10 do PL no 873/2024. Trata-se do Parecer Técnico nº 25/2022, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, que dispõe sobre a Cobertura: equoterapia, hidroterapia, terapias com emprego de vestes especiais – suits, pilates, reeducação postural global (RPG) e acompanhante terapêutico, publicado em 19 de agosto de 2022 [4].

O referido Parecer técnico afirma que, com a publicação da Resolução Normativa nº 539/2022, foi estabelecido que, nos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. As alterações introduzidas no rol de procedimentos suscitaram muitos questionamentos e, para dirimir dúvidas, a Agência emitiu o documento supramencionado. A ANS destaca que a Lei nº 9.656/1998, via de regra, não garante a assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde [5]. Das conclusões e esclarecimentos dispostos no Parecer, destacamos aqueles sobre o acompanhante terapêutico que possuem relação direta com a matéria em análise, conforme lemos abaixo: 

– Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros. A cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde. (grifamos)

Portanto, o direito a acompanhante terapêutico ou a assistente terapêutico, como o Autor propõe, não está incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde. Nesse caso, foi formalmente esclarecido, em manifestação da ANS, que esse acompanhante não faz parte da cobertura obrigatória dos planos assistenciais e, desse modo, para não comprometer a viabilidade da Proposição de iniciativa parlamentar, propomos a supressão do § 10 do PL nº 873/2024.

Outrossim, em face das disposições constantes na legislação federal e na distrital, bem como as normas da ANS que regulam a matéria, consideramos necessárias as alterações que o Autor propõe à Lei distrital nº 3.831/2006, no sentido de ampliar o rol de procedimentos para cobrir o atendimento de terapia ocupacional aos beneficiários com transtorno global do desenvolvimento. Destacamos a relevância das alterações propostas para afastar qualquer ambiguidade em relação à cobertura da terapia ocupacional que, apesar de fazer parte do rol taxativo da ANS, não é fornecida de maneira regular aos beneficiários do Plano GDF-SAÚDE-DF, conforme é possível constatar pela consulta ao site oficial do INAS citada anteriormente. 

Além de atender aos aspectos de necessidade e relevância, a Proposta atende ao critério de viabilidade, pois o instrumento escolhido é adequado para enfrentamento do problema. 

III - CONCLUSÃO

Diante do exposto, votamos pela aprovação, no mérito, do Projeto de Lei nº 873, de 2024, no âmbito desta Comissão de Saúde, na forma do Substitutivo anexo.

Sala das Comissões, na data da assinatura eletrônica.

DEPUTADO GABRIEL MAGNO

Deputado Distrital

[1] Por ocasião da aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, a ANS publicou o seguinte comunicado aos consumidores: ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento - Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento. Consultado em 27/3/2025.

[2] Disponível em: https://inas.df.gov.br/wp-content/uploads/2023/09/Tabela-REFJUD.pdf. Consultada em 27/3/2025.

[3] Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2022/parecer_tecnico_no_25_2021_pilates_rpg_hidroterapia_equoterapia_e_outros_rn_539.pdf/view. Acesso em 27/3/2025.

[4] De acordo com a ANS, exceção feita apenas para os casos de fornecimento dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso e bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina.

[5] Outra decisão que representou papel de destaque na determinação de quais procedimentos ou tratamentos devem ser obrigatoriamente fornecidos ou cobertos pelos planos privados de assistência à saúde foi o arquivamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7193 e das Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental – ADPFs 986 e 990 pelo Supremo Tribunal Federal ao julgar o rol de procedimentos da ANS.

emenda SUBSTITUTIVA

(Autoria: Deputado Gabriel Magno)

Ao Projeto de Lei nº 873/2024, que “Altera a Lei nº 3.831, de 14 de março de 2006, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, para ampliar no rol de cobertura o fornecimento de atendimento de terapia ocupacional para Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, Síndrome de Down, e paralisia cerebral.”

Dê-se ao Projeto de Lei nº 873, de 2024, a seguinte redação:

PROJETO DE LEI Nº 873, DE 2024

(Autoria: Deputado Eduardo Pedrosa)

Altera a Lei nº 3.831, de 14 de março de 2006, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, para incluir a cobertura de atendimento de terapia ocupacional a pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive as diagnosticadas com transtorno do espectro autista, síndrome de Down ou paralisia cerebral.

A CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL decreta:

Art. 1º Esta Lei altera a a Lei nº 3.831, de 14 de março de 2006, para incluir a cobertura de atendimento de terapia ocupacional a pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive as diagnosticadas com transtorno do espectro autista, síndrome de Down ou paralisia cerebral.

Art. 2º O caput do art. 13 da Lei nº 3.831, de 2006, passa a vigorar com a seguinte redação:

Art. 13. O GDF-SAÚDE-DF consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos, psicológicos e terapias ocupacionais, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.

Art. 3º O art. 13 da Lei nº 3.831, de 2006, passa a vigorar acrescido do seguinte § 7o:

§ 7º A cobertura de tratamento de terapias ocupacionais de que trata o caput deste artigo deve garantir o atendimento multiprofissional integral para o beneficiário que possui transtornos globais do desenvolvimento, incluindo pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, síndrome de Down ou paralisia cerebral.

Art. 4º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

JUSTIFICAÇÃO

A presente emenda consolida as alterações promovidas no texto original, de acordo com a fundamentação constante no parecer emitido no âmbito da Comissão de Saúde.

DEPUTADO GABRIEL MAGNO

Relator