(Do Senhor Deputado EDUARDO PEDROSA)

Altera a Lei nº 3.831, de 14 de março de 2006, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, para ampliar no rol de cobertura o fornecimento de atendimento de terapia ocupacional para Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, Síndrome de Down, e paralisia cerebral.

A CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL decreta:

Art. 1º A Lei nº 3.831, de 14 de março de 2006, passa a vigorar acrescidos das seguintes alterações:

I - o caput do art. 13 passa a vigorar com a seguinte redação:

Art. 13. O GDF-SAÚDE-DF consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos, psicológicos e terapias ocupacionais, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.

II - o art. 13 é acrescido dos seguintes §§ 7º, 8º, 9º e 10:

§ 1º (...)

§ 7º A cobertura de tratamento de terapias ocupacionais de que trata o caput deste artigo, deve garantir o atendimento multiprofissional integral para o beneficiário que possui Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, Síndrome de Down – SD ou paralisia cerebral.

§ 8º A cobertura dos procedimentos, consultas/sessões que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com Transtorno Global do Desenvolvimento, TEA, SD ou Paralisia Cerebral, na modalidade dirigida ou de livre escolha, inclui os métodos diagnósticos adequados, acompanhamento nutricional e atendimento multiprofissional.

§ 9º A cobertura para quaisquer dessas terapias deverá obedecer aos critérios para indicação já adotados no GDF-SAÚDE-DF, mediante a apresentação de relatório médico informando o diagnóstico ou a condição clínica sob investigação, além da prescrição terapêutica, com indicação da terapia/método e o número de sessões.

§ 10. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com Transtorno Global do Desenvolvimento, incluindo o TEA, a SD ou Paralisia Cerebral terá direito a assistente terapêutico especializado.

Art. 2º Revogam-se as disposições em contrário.

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

JUSTIFICAÇÃO

A presente proposição tem por objetivo alterar a Lei nº 3.831, de 14 de março de 2006, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, para ampliar no rol de cobertura o fornecimento de atendimento de terapia ocupacional para Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, Síndrome de Down, e paralisia cerebral.

A abordagem multiprofissional é a base para o tratamento dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, de forma sistemática e por tempo indeterminado, de acordo com as necessidades de cada caso.

Por seu turno, a intervenção do terapeuta ocupacional atua nas possibilidades de adaptação nos diversos ambientes e necessidades dos pacientes e pode contribuir na atenuação da hipersensibilidade sensorial. Melhora na funcionalidade, visando à obtenção da maior independência possível, e melhora de qualidade de vida. Substituição dos comportamentos indesejados por respostas mais adaptativas, através do desenvolvimento de habilidades sociais e motoras nas áreas de comunicação e autocuidado.

Recentemente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o Transtorno do Espectro Autista – TEA, Síndrome de Down e pessoas com paralisia cerebral.

Esta ampliação garante um acesso adequado ao tratamento, incluindo profissionais especializados e atendimentos multidisciplinares, melhorando significativamente a qualidade de vida e a capacidade de comunicação social, das pessoas com transtornos globais do desenvolvimento.

A decisão da ANS, em ampliar a referida cobertura, ocorreu após decisão da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA - EREsp 1.889.704 e REsp 2043003/SP da Relatora ministra Nancy Andrighi e  REsp nº 2008283/SP e REsp nº 2049092/RS -, igualmente de relatoria da Ministra Nancy Andrighi,

Em sua decisão, a ministra Nancy Andrighi destacou que: “após várias manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a Resolução Normativa (RN) 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA. A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento”.

Convém salientar que, ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

A propósito, em 24/06/2022, foi publicada a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021).

Em sua página eletrônica, a ANS publicou, naquela mesma data, o Comunicado nº 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura:

COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.

Nessa toada, em 01/07/22, data em que entrou em vigor a Resolução Normativa 539/22, a ANS, publicou, alterando a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização, para que a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”:

ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde 

Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022.

Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84):

Transtornos Globais do Desenvolvimento

O transtorno global do desenvolvimento é caracterizado por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas.

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:

Autismo infantil (CID 10 – F84.0)

Autismo atípico (CID 10 – F84.1)

Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)

Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3)

Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)

Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)

Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)

Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9)

Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros. A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente.

Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento. (grifos nossos)

Com a decisão do STJ e das Resoluções da ANS, os planos de saúde passaram a cobrir sessões ilimitadas de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, uma demanda antiga dos pacientes, pois, agora a ANS retira o limite e deixa abrangente para qualquer doença cadastrada no CID.

A medida vale para os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia.

A decisão foi tomada com o objetivo de promover a igualdade de direitos aos usuários da saúde suplementar e padronizar o formato dos procedimentos atualmente assegurados, relativos a essas categorias profissionais. Dessa forma, foram excluídas as Diretrizes de Utilização (condições exigidas para determinadas coberturas) para as consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, e o atendimento passará a considerar a prescrição do médico assistente.

Portanto, a norma a ser alterada, tem como objetivo de ampliar nos procedimentos cobertos as sessões, os tratamentos e qualquer outro procedimento de Terapia Ocupacional, haja vista que o item 6 do Anexo IV do Decreto nº 27.231, supramencionado, não prevê a cobertura.

Vale ressaltar, que a existência de protocolos de tratamento para o TEA no âmbito do SUS comprova o reconhecimento da União (Ministério da Saúde) sobre a relevância desse tratamento, não havendo razões plausíveis para que não seja estendido também à saúde suplementar, em especial, ao GDF SAÚDE-DF.

Por fim, é necessário reconhecer as necessidades de todos aqueles que se encontram nessa condição de Transtornos Globais do Desenvolvimento, colocando fim a essa patente discriminação por omissão, em proveito do consumidor e ao servidor usuário do plano de saúde, não podendo, portanto, esta Casa de Leis, descurar do dever de garantir que essas pessoas tenham acesso ilimitado à cobertura dos planos de saúde, observado o tratamento prescrito por profissional de saúde especializado, caso a caso.

Tal limitação de consultas/sessões ao mínimo exigido em regulamento (Decreto nº 27.231) carece de modificação, pois é de conhecimento público, assumindo a feição de fato notório, as dificuldades enfrentadas pelas pessoas portadoras de TEA e suas famílias para garantir a cobertura ilimitada a que legalmente fazem jus, com vistas a lhes permitir acesso aos tratamentos prescritos individualmente a esses pacientes por profissionais de saúde especializados.

Finalmente, a alteração vem ao encontro das decisões publicadas em 14/04/23 REsp nº 2008283/SP e REsp nº 2049092/RS, igualmente de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, o STJ, que decidiu favoravelmente em manter o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o tratamento e desenvolvimento de uma criança diagnosticada com espectro autista, incluindo as sessões de musicoterapia e psicopedagogia, bem como por manter a obrigação de custeio pelo plano de saúde para sessões de equoterapia, tanto para uma criança com Sindrome de Down, bem como para outra criança diagnosticada com paralisia cerebral.

Diante do exposto e dada a importância da matéria, solicitamos o apoio dos nobres Pares para a necessária discussão, a eventual adequação e a célere aprovação deste projeto de lei.

Sala das Sessões, em …

Deputado EDUARDO PEDROSA

A Mesa Diretora para publicação (RICL, art. 153) em seguida ao SACP, para conhecimento e providências protocolares, informando que a matéria tramitará, em análise de mérito na CESC (RICL, art. 69, I, “a”) e CAS (RICL, art. 64, § 1º, II) e, em análise de mérito e admissibilidade, na CEOF (RICL, art. 64, II, § 1º) e, em análise de admissibilidade CCJ (RICL, art. 63, I).

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MARCELO FREDERICO M. BASTOS

Matrícula 23.141

Assessor Especial

À CESC, para exame e parecer, podendo receber emendas durante o prazo de 10 dias úteis, conforme publicação no DCL. 

Brasília, 7 de fevereiro de 2024 

luciana nunes moreira

Analista Legislativo- Matrícula: 11357