emenda MODIFICATIVA

(Do Sr. Deputado Gabriel Magno)

Ao Projeto de Lei nº 583/2023, que “Altera a Lei n° 640, de 10 de janeiro de 1994, que "Assegura o fornecimento de material e medicamentos para diabéticos e dá outras providências."

Dê-se ao art. 2º do Projeto de Lei nº 583, de 2023, a seguinte redação: 

Art. 2º O art. 1° da Lei nº 640, de 10 de janeiro de 1994, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 1º Fica assegurado às pessoas com diabetes do Distrito Federal fornecimento gratuito de:

I – insulina;

II – antidiabéticos orais;

III – seringas e/ou agulhas para aplicação de insulina;

IV – glicosímetros;

V – lancetas;

VI – tiras reagentes para aferição de glicemia capilar;

VII – tiras reagentes para aferição de cetonas;

VIII – sistema de monitorização contínua de glicose;

IX – adoçante;

X – material de informação sobre o controle da doença. 

Parágrafo único. Para pessoas com diabetes plenamente insulinizadas, fica também assegurado o fornecimento de:

I – sistema de infusão contínua de insulina, mediante prescrição médica;

II – glucagon. 

Justificação

A Emenda Modificativa nº 2 se faz necessária para aprimorar o texto do art.2º do PL 583/2023 em alguns pontos: i) prever a disponibilização do sistema de monitorização contínua de glicose a todas as pessoas com diabetes e não apenas às pessoas com diabetes plenamente insulinizadas, tendo em vista a importância da vigilância 24h da glicose para prevenir a saúde e evitar complicações; ii) substituir o termo “pessoas com diabetes insulinodependentes”, que está em desuso, por “pessoas com diabetes plenamente insulinizadas”; iii) contemplar a exigência de prescrição médica para o fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina, considerando a análise médica acerca da indicação do tratamento ao paciente. 

Sala das Sessões, em     de                 de 2023.

Deputado Gabriel magno

PARECER Nº , DE 2023 - CESC

Projeto de Lei nº 583/2023

Da   COMISSÃO     DE   EDUCAÇÃO, SAÚDE E CULTURA  sobre o Projeto de Lei nº 583, de 2023, que altera a Lei n° 640, de 10 de janeiro de 1994, que "Assegura o fornecimento de material e medicamentos para diabéticos e dá outras providências."

AUTOR: Deputado Fábio Félix

RELATOR: Deputado Gabriel Magno

I – RELATÓRIO

De autoria do Deputado Fábio Félix, chega a esta Comissão para exame de mérito  o Projeto de Lei nº 583, de 2023, que altera a Ementa e o art. 1º da Lei nº 640, de 10 de janeiro de 1994. 

O art. 1º da Proposição substitui o termo “diabéticos”, originalmente adotado na Ementa, por “pessoas com diabetes”.

No art. 2º do Projeto,  a nova redação do art. 1º da Lei amplia o público a ser beneficiado, ao passo que retira o critério de renda, expresso por meio dos termos “ diabéticos carentes”, e estende o acesso às pessoas com diabetes, em geral. Ademais, o dispositivo inclui no rol de insumos a  serem ofertados aos usuários: agulhas para aplicação de insulina,  glicosímetros e lancetas. Adicionalmente,  suprime o item “reagentes para exames”  e relaciona, de maneira separada,  as tiras reagentes para aferição de glicemia capilar e tiras reagentes para aferição de cetonas.

Ainda no art. 2º, cria-se parágrafo único  que trata especificamente da situação dos pacientes insulinodependentes, assegurando a eles o acesso ao sistema de monitorização contínua de glicose, sistema de infusão contínua de insulina e glucagon.

Por fim, os arts. 3º e 4º apresentam, respectivamente, a cláusula de vigência na data de publicação e  de revogação dos dispositivos contrários.

Na justificação,   o autor alega que os recursos para tratamento devem ser ofertados a todas as pessoas com diabetes e que a Lei n° 640/1994 deve ser atualizada para contemplar novos tratamentos, tecnologias, medicamentos e insumos na dispensação ao público-alvo, diante da evolução do tratamento do diabetes nessas quase três décadas.

O Projeto foi lido em 29/8/2023  e distribuído para análise de mérito à  Comissão de Educação, Saúde e Cultura – CESC e à Comissão de Assuntos Sociais – CAS.  Para manifestação quanto ao mérito e à admissibilidade, será enviado à Comissão de Economia, Orçamentoe Finanças – CEOF; e à Comissãode Constituição e Justiça – CCJ para análise de admissibilidade.

Durante o prazo regimental, foi apresentada a Emenda Modificativa nº1, da Deputada Paula Belmonte, que propõe ajustes de redação ao art. 2º da Proposição.

É o relatório.

II – VOTO DO RELATOR

O Projeto que chega para análise desta Comissão trata de matéria relativa à saúde pública, ao alterar a Lei nº 640/1994, que versa sobre o fornecimento de materiais e medicamentos destinados às pessoas com diabetes no Distrito Federal.

O diabetes é uma doença causada pela produção insuficiente ou resistência à ação da insulina, hormônio que promove a entrada da glicose na célula, gerando energia para o nosso corpo. Dentre os diferentes tipos de diabetes, destacamos alguns, abaixo. 

Diabetes mellitus tipo 2 – DM2, que se manifesta mais frequentemente em adultos e corresponde a cerca de 90% dos casos de diabetes. Dependendo da gravidade, pode ser controlado com atividade física e planejamento alimentar. Em outras situações, exige o uso de medicamentos orais e/ou insulina para controlar a glicose.

Diabetes Mellitus tipo 1 – DM1, por sua vez, geralmente é diagnosticado na infância ou adolescência, porém também pode ocorrer na fase adulta. O DM1 é uma doença autoimune na qual há destruição das células produtoras de insulina (células beta pancreáticas) e, portanto, requer uso diário e permanente de insulina exógena para controlar os níveis de glicose no sangue. Vale dizer: sem insulina, a pessoa com DM1 irá a óbito. 

Já o Diabetes gestacional ocorre durante o período de gestação, quando os hormônios produzidos pela placenta inibem a ação da insulina no corpo da gestante.

Consoante informações atuais do Atlas do Diabetes da Federação Internacional de Diabetes – IDF, o Brasil é o 5º país em incidência de diabetes no mundo, atingindo 16,8 milhões de pessoas, ficando atrá  apenas de China, Índia, Estados Unidos e Paquistão. 

O tratamento nos anos iniciais após o diagnóstico é extremamente importante para o melhor controle da doença e redução das complicações em médio e longo prazos, que incluem: perda da visão, hemodiálise e transplante renal, amputações, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, entre outras comorbidades que resultam em comprometimento da qualidade de vida, invalidez e morte precoce.

Sobre complicações comuns da doença, a Agência Brasil divulgou, em setembro de 2023, levantamento realizado pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular – SBACV sobre o recorde de amputações de pés e pernas em decorrência do diabetes, realizadas pelo SUS, no período compreendido entre janeiro de 2012 e maio de 2023. Das mais de 282 mil cirurgias, mais da metade dos casos envolve pessoas com diabetes. Conforme a publicação, 10% dos pacientes que amputam um membro inferior morrem no período perioperatório, que inclui a fase pré-operatória, a fase operatória e o pós-operatório; 30% morrem no primeiro ano após a amputação; 50% no terceiro ano; e 70%, no quinto. Dessa forma, a implantação de políticas públicas preventivas é imprescindível para a reversão desse cenário. 

No Distrito Federal, de acordo com dados mais recentes do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico – Vigitel (2023), 12,1% dos adultos com mais de 18 anos referem diagnóstico de diabetes. Dessa forma, o percentual do DF empata em primeiro lugar com o município de São Paulo, em comparação a todas as capitais do País. Registre-se que o dado piorou do último levantamento para agora, acompanhando uma tendência média nacional. Em 2021, conforme a mesma pesquisa, a taxa no DF era de apenas 7,9%.

No concernente ao arcabouço legal sobre o tema, convém citar a existência da Lei federal nº 11.347, de 27 de setembro de 2006, a qual dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos e materiais necessários à aplicação e à monitoração da glicemia. De seu texto, destacamos o trecho abaixo, in verbis:

Art. 1º    Os portadores de diabetes receberão, gratuitamente, do Sistema Único de Saúde - SUS, os medicamentos necessários para o tratamento de sua condição e os materiais necessários à sua aplicação e à monitoração da glicemia capilar. 

.....................................................

§ 3o É condição para o recebimento dos medicamentos e materiais citados no caput estar inscrito em programa de educação especial para diabéticos. (grifo nosso)

Na seara infralegal, damos relevo à Portaria nº 2.583, de 10 de outubro de 2007, do Ministério da Saúde, que define o elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde – SUS para tratamento do diabetes. Nela, já estão mencionadas as insulinas, seringas, agulhas, tiras reagentes e lancetas para aferição de glicemia capilar.

Voltando ao teor do Projeto e à esfera local, ressaltamos os principais aspectos da Proposição em tela que conformam avanços em relação à Lei distrital nº 640/1994:

a) contempla o fornecimento de medicamentos e insumos a todas as pessoas com diabetes, substituindo o texto vigente, o qual prevê atendimento apenas de pessoas carentes, incorrendo em restrição infundada; 

b) especifica reagentes para exames – tiras reagentes para aferição de glicemia capilar e tiras reagentes para aferição de cetonas; 

c) inclui agulhas, considerando que a insulina pode estar disposta em frascos ou em canetas e demandar o uso desses insumos; 

d) inclui glicosímetros, aparelhos eletrônicos responsáveis por medir os níveis de glicose do sangue por meio de tiras reagentes;

e) inclui sistema de monitorização contínua de glicose;

f) inclui lancetas para exame de ponta de dedo.

Adiante, teceremos alguns comentários sobre os itens supramencionados.

O sistema de monitorização contínua de glicose é tecnologia revolucionária no tratamento do diabetes que permite o monitoramento da glicose de forma contínua, 24 horas por dia. Funciona por meio da aplicação de sensor, que fica acoplado ao braço e capta os níveis de glicose por meio de um microfilamento que, sob a pele e em contato líquido intersticial, mensura a glicose presente no interstício. Sua leitura ocorre por meio de leitor ou de tecnologia Near Field Communication – NFC (comunicação sem fio por dispositivos próximos), realizando o escaneamento em 1 segundo, inclusive sobre a roupa. A cada escaneamento o leitor mostra um gráfico com o passado, o presente e o futuro da glicose por meio de seta de tendência. Ademais, a tecnologia disponibiliza relatórios com uso do sensor, padrões diários, tempo no alvo, eventos de glicose baixa, média de glicose, gráfico diário e hemoglobina glicada estimada pelo período de até 90 dias, facilitando decisões terapêuticas importantes para evitar oscilações glicêmicas, permitindo imediata correção quando apresentada a tendência da glicose e reduzindo danos relacionados a hipoglicemias e hiperglicemias. 

O Projeto de Lei em comento também prevê medicamento e tecnologia no tratamento de pessoas com diabetes plenamente insulinizadas, que são aquelas que dependem de insulina para sobreviver. A seguir, descreveremos esses recursos terapêuticos.     

O Sistema de Infusão Contínua de Insulina – SICI, também conhecido como bomba de insulina, é um equipamento tecnológico de suporte metabólico, usado sob prescrição médica, que libera insulina de forma contínua, em doses pequenas e exatas, de acordo com as necessidades do usuário, assemelhando-se ao funcionamento fisiológico do pâncreas. As bombas de insulina são precisas, pois podem realizar administração de microdoses, o que permite melhor controle da glicose, além de serem mais seguras, especialmente para crianças.

O Glucagon, também citado no Projeto, é um hormônio que tem efeito contrário ao da insulina. Esse medicamento ajuda o corpo a liberar glicose para a corrente sanguínea por meio da transformação do glicogênio armazenado no fígado em glicose e age em até 10 minutos. É bastante eficaz para tratar hipoglicemias graves em crianças e adultos nas situações de perda de consciência e impossibilidade de ingestão de fontes de açúcar. Assim como a insulina é disponibilizada na rede pública, faz-se imprescindível garantir o fornecimento conjunto com o glucagon, que pode prevenir o coma, convulsão, demência e a morte de pacientes com diabetes nas situações de hipoglicemia.

Quanto à assistência prestada pelo Governo às pessoas com diabetes, a Secretaria de Estado de Saúde – SES esclarece que o acompanhamento é realizado, predominantemente, nas unidades básicas de saúde. Quando há necessidade, os casos são encaminhados aos ambulatórios de especialidades, por meio do Sistema de Regulação de Vagas – SISREG. 

Em relação aos insumos, a SES afirma que já possui: sistema de monitorização contínua de glicose, insulina, medicamentos, sistema de infusão contínua de insulina, tiras reagentes, lancetas, agulhas e seringas. O glucagon, também citado na Proposição, já está previsto na Relação de Medicamentos do Distrito Federal – REME/DF, sob a seguinte apresentação: glucagon pó liofilizado para solução injetável 1mg frasco – ampola + seringa pré-carregada com diluente. A distribuição ocorre a partir de parâmetros técnicos definidos em protocolos específicos. 

Percebe-se, portanto, que as ofertas acrescidas pela Proposição estão, ao menos em parte, no rol de insumos disponibilizados pela rede de serviços do DF. Dessa maneira, embora o Projeto trate de ações que, hipoteticamente, já podem estar em curso, ele avança no sentido de conferir segurança legal à oferta. Nesse sentido, sabemos que é pertinente que tais direitos sejam legitimados como políticas permanentes e não apenas como programas de governo, que podem sofrer intensas alterações diante das mudanças regulares de dirigentes. 

O Projeto avança também quando desloca o critério de acesso do quesito renda e caminha em direção à necessidade clínica, contemplando potencialmente toda a população e observando os preceitos da integralidade e da universalidade, consagrados no SUS.

Possibilitar o tratamento adequado às pessoas com diabetes é tão determinante que um periódico científico publicado na revista The Lancet concluiu que a expectativa de vida restante de uma criança de 10 anos diagnosticada com DM1, em 2021, variou de uma média de 13 anos em países de baixa renda a 65 anos em países de alta renda. Resultados que apontam a urgência de promover acesso da população aos devidos meios assistenciais.

Logo, no intuito de garantir às pessoas com diabetes o direito à vida, saúde, educação, proteção à maternidade, à infância, ao trabalho, lazer e, portanto, prevenir e reduzir complicações decorrentes do diabetes, é imperativo que iniciativas dessa natureza prosperem no processo legislativo.

Ressalte-se que, conforme descrito no Relatório que precede este Voto, foi apresentada, durante o prazo regimental, a Emenda Modificativa nº 1, da Deputada Paula Belmonte, que propõe ajustes de redação ao art. 2º da Proposição. A esse respeito, comunicamos nossa integral concordância com o pleito da Parlamentar.

Adicionalmente, propomos o registro de nova Emenda que altera a redação do art. 2º do Projeto, com as seguintes finalidades: incluir novo inciso que agrega o sistema de monitorização contínua de glicose para oferta às pessoas com diabetes, em geral; ajustar o parágrafo único do art. 2º, suprimindo o item “sistema de monitorização contínua de glicose”, que migrou para o novo inciso; ainda no parágrafo único, substituir o termo “insulinodependentes” por “pessoas com diabetes plenamente insulinizadas” e agregar a necessidade de prescrição médica para acesso ao sistema de infusão contínua de insulina.

Ante o exposto, do ponto de vista da relevância, da oportunidade e da conveniência,  manifestamo-nos pela aprovação, no mérito, do Projeto de Lei nº 583, de 2023, no âmbito desta Comissão de Educação, Saúde e Cultura, com as Emendas nº 1 e 2.

Sala das Comissões, na data da assinatura. 

Folha de votação

Projeto de Lei nº 583/2023

"Altera a Lei n° 640, de 10 de janeiro de 1994, que "Assegura o fornecimento de material e medicamentos para diabéticos e dá outras providências."

Assinam e votam o parecer os(as) Deputados(as):

Resultado 

14ª Reunião Ordinária realizada em 13/11/2023.

Deputado Gabriel Magno 

Presidente da CESC 

Ao SACP,

Para a continuidade da tramitação. 

Brasília, 27 de novembro de 2023. 

SARAH FARIA DE ARAÚJO CANTUÁRIA

Analista Legislativa