PARECER Nº , DE 2023 - CESC

Projeto de Lei nº 3053/2022

Da COMISSÃO DE EDUCAÇÃO, SAÚDE E CULTURA sobre o Projeto de Lei no 3.053, de 2022, que institui as diretrizes para a implementação do Programa de Assistência a Saúde dos Estudantes da rede pública de ensino do Distrito Federal.

AUTOR: Deputado Jorge Vianna

RELATOR: Deputado Thiago Manzoni

I – RELATÓRIO

Submete-se a esta Comissão de Educação, Saúde e Cultura o Projeto de Lei nº 3.053, de 2022, de autoria do Deputado Jorge Vianna. O PL visa instituir as diretrizes para implementação do Programa Assistência à Saúde dos Estudantes da Rede Pública de Ensino do Distrito Federal. Conforme disposto no art. 1º e no parágrafo único, tal programa consiste na criação de grupo de especialistas em saúde para atender a alunos da educação básica, incluídos a educação infantil, o ensino fundamental e o ensino médio. 

O art. 2º estabelece que o atendimento será prestado pelas seguintes especialidades: (i) fonoaudiologia; (ii) nutrição; (iii) endocrinologia; (iv) psicologia; (v) neurologia pediátrica. Ademais, deverá haver equipe de enfermagem e administrativa para apoiar as atividades dos profissionais responsáveis pelo atendimento.

O art. 3º dispõe que o cronograma de atendimento seja feito por sistema integrado entre as Secretarias de Estado de Saúde e de Educação do Distrito Federal.

O art. 4º determina que os alunos atendidos pelo Programa sejam indicados para a gerência da equipe de saúde por meio de relatório de observação do grupo de docentes da unidade de ensino. A gerência de saúde, por sua vez, deve promover os encaminhamentos necessários para cada caso.

O art. 5º dispõe sobre o encaminhamento, por meio de regulação, dos pacientes que precisem de acompanhamento prolongado de equipe especializada ou de especialidade que não esteja contemplada na equipe do Programa.

O art. 6º garante o tratamento na rede pública de saúde, bem como o acompanhamento escolar diferenciado, conforme a Lei federal nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996, aos alunos diagnosticados com algum transtorno ou deficiência, preservando o atingimento dos objetivos de aprendizagem do Currículo em Movimento do Distrito Federal.

O art. 7º estabelece que o Programa seja inicialmente executado em formato piloto.

Por fim, o art. 8º dispõe sobre a necessidade de regulamentação da Lei pelo Poder Executivo, e o art. 9º traz a cláusula de vigência na data da publicação da Lei.

Na Justificação, o Autor aponta que, entre os alunos matriculados na rede pública de ensino, pode haver vários que não estejam recebendo os estímulos adequados – de saúde e de educação –, por não terem recebido laudos médicos de especialistas com a confirmação diagnóstica. Desse modo, o objetivo da equipe de saúde seria identificar os alunos com demanda por atendimento pedagógico diferenciado e por acompanhamento médico especializado, para garantir a eles a abordagem adequada.

Durante o prazo regimental, não foram apresentadas emendas.

O Projeto foi lido em 6 de dezembro de 2022, bem como encaminhado a esta Comissão de Educação, Saúde e Cultura – CESC e à Comissão de Assuntos Sociais – CAS para análise de mérito. Por fim, será encaminhado à Comissão de Economia, Orçamento e Finanças – CEOF para análise de mérito e de admissibilidade e à Comissão de Constituição e Justiça – CCJ para análise de admissibilidade.

Finda a Legislatura, o processo foi encaminhado ao Setor de Apoio às Comissões Permanentes – SACP, para as providências constantes no art. 137 do Regimento Interno. Em seguida, teve a retomada de sua tramitação requerida por meio do Requerimento nº 166, de 2023, e deferida por meio da Portaria-GMD nº 92, de 2023. 

Novamente, durante o prazo regimental, não foram apresentadas emendas. Em 15 de maio de 2023, designou-se Relator para a matéria.

É o relatório.

II – VOTO DO RELATOR

Conforme o art. 69, I, “a” e “b”, do Regimento Interno desta Casa, compete à CESC analisar o mérito da matéria em pauta, que trata de saúde pública e de educação pública e privada.

Iniciaremos pela contextualização do tema para, em seguida, tratar dos aspectos de mérito, tais como: relevância, conveniência, necessidade e viabilidade do Projeto de Lei nº 3.053, de 2022.

O PL em epígrafe busca sanar grave problema que acaba por restringir o acesso de crianças com necessidades especiais a recursos que poderiam melhorar seu prognóstico, sua qualidade de vida e reduzir o impacto que suas limitações têm sobre suas vidas atuais e futuras.

Segundo o Autor, na Justificação, diversas crianças não conseguem acesso aos recursos terapêuticos e educacionais especiais de que necessitam, porquê, para acessá-los, precisam de laudo de especialista e há longas filas para tais consultas no Sistema Único de Saúde – SUS. 

A espera se torna ainda mais grave diante de algumas patologias, como o transtorno do espectro autista – TEA, em que ações multidisciplinares precoces alteram o prognóstico: com os estímulos adequados, os quadros tendem a ficar menos graves do que seriam sem a intervenção. Isso impacta diretamente a qualidade de vida dessas pessoas e de suas famílias, bem como indiretamente a sociedade como um todo, ao reduzir os custos sociais e econômicos relacionados com tais patologias.

Embora os dispositivos legais vigentes assegurem a proteção universal, integral e igualitária à saúde e garantam primazia no atendimento às crianças e às pessoas com deficiência, as limitações crônicas de acesso a serviços especializados no SUS acabam por atrasar, por vezes, em vários anos, a confirmação diagnóstica de diversas doenças, entre as quais o transtorno do espectro autista – TEA e a deficiência intelectual – DI.

Por exemplo, segundo a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. 

Exigir confirmação diagnóstica feita por equipe especializada como condição para acesso a recursos essenciais fere frontalmente o princípio da equidade, dado que os recursos passam a só estar disponíveis a quem teve condições financeiras para consultar médico de serviços privados de saúde, bem como a quem teve sorte e/ou paciência de conseguir esse atendimento pelo SUS. Ou seja, o critério para acessar tais recursos não é a necessidade do caso, mas aspectos não correlacionados com o benefício da intervenção, tais como as condições sociais e econômicas da família.

Nos termos do Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA, Lei federal nº 8.069, de 13 de julho de 1990, in verbis:

Art. 11. É assegurado acesso integral às linhas de cuidado voltadas à saúde da criança e do adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde, observado o princípio da equidade no acesso a ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.

§ 1º A criança e o adolescente com deficiência serão atendidos, sem discriminação ou segregação, em suas necessidades gerais de saúde e específicas de habilitação e reabilitação.

§ 2º Incumbe ao poder público fornecer gratuitamente, àqueles que necessitarem, medicamentos, órteses, próteses e outras tecnologias assistivas relativas ao tratamento, habilitação ou reabilitação para crianças e adolescentes, de acordo com as linhas de cuidado voltadas às suas necessidades específicas.

§ 3º Os profissionais que atuam no cuidado diário ou frequente de crianças na primeira infância receberão formação específica e permanente para a detecção de sinais de risco para o desenvolvimento psíquico, bem como para o acompanhamento que se fizer necessário. (Grifamos)

Ressaltamos que a deficiência não se inicia no diagnóstico por equipe especializada, nem deixa de progredir enquanto aguarda tal diagnóstico. Por isso, é essencial que se garanta o acesso aos recursos necessários mesmo antes que ocorra a confirmação diagnóstica. Não é adequado tolerar que problemas crônicos do sistema de saúde prejudiquem o desenvolvimento de crianças e que isso potencialmente agrave suas limitações. 

Com o louvável objetivo de resolver tal problema, o Autor propõe que se direcione equipe multidisciplinar para atender e para permitir o tratamento de saúde especializado na rede pública de tais crianças e adolescentes, bem como o acompanhamento educacional especializado.

Contudo, tal estrutura interferiria na alocação de recursos materiais e humanos tanto da Secretaria de Estado de Saúde do DF – SES-DF quanto da Secretaria de Estado de Educação do DF – SEE-DF. Por isso, conforme será avaliado futuramente por outra Comissão, há o risco de incorrer em inconstitucionalidade formal por vício de iniciativa, dada a origem parlamentar do PL.

Ademais, não podemos presumir que existam profissionais especializados em número suficiente para atender à demanda trazida pelo Projeto, nem que os trabalhos de onde eles seriam deslocados sejam menos relevantes que o trabalho proposto pela iniciativa. Desse modo, além de inviável, seria inconveniente tratar o problema nos termos apresentados.

Observa-se que grande parte do conteúdo da Proposição em tela se enquadra na competência do poder regulamentar, próprio do Executivo, a quem incumbe estabelecer critérios técnicos e procedimentos para disciplinar a prática administrativa. Ao imiscuir-se em questões técnico-operacionais de minudência considerável, o Projeto, a nosso ver, fica comprometido em relação aos aspectos de conveniência e viabilidade.

Apesar disso, entendemos que há necessidade de ação legislativa para resolver o problema mencionado, já que ele viola diversos princípios constitucionais, tais como a dignidade da pessoa humana, a equidade, bem como o acesso à saúde e à educação.

Também enfatizamos que, principalmente nos casos relacionados à saúde mental, muitas vezes é necessário iniciar a intervenção terapêutica antes da confirmação diagnóstica. Por exemplo, uma criança com atraso no desenvolvimento da linguagem ou no desenvolvimento da socialização precisa de estímulos especiais, mesmo antes da confirmação diagnóstica de TEA. Por vezes, a confirmação diagnóstica depende, entre outros fatores, de como a pessoa responde ao tratamento oferecido.

Ademais, entendemos que o conhecimento longitudinal do médico da atenção primária, em especial na Estratégia Saúde da Família, é suficiente para permitir a indicação de recursos especiais às pessoas que deles necessitem. Caso entenda adequado, o médico pode acessar ferramentas de matriciamento, quando recebe orientações de especialistas acerca da condução adequada de cada caso. 

Além do atendimento pela UBS, deve haver atendimento médico aos estudantes da rede pública de ensino pelo menos anual, conforme Lei distrital nº 2.188, de 30 de dezembro de 1998, que dispõe sobre o acompanhamento médico, odontológico e psicológico às crianças e adolescentes matriculados na rede pública de ensino do Distrito Federal, in verbis:

Art. 1° Toda criança e adolescente matriculados na rede de ensino público serão submetidos a exames médico e odontológico, visando detectar patologias que possam prejudicar seu crescimento e desenvolvimento psico-fisico-cultural.

Parágrafo único. Considera-se criança, para os fins desta Lei, a pessoa até doze anos de idade e adolescente aquele entre doze e dezoito anos de idade incompletos.

Art. 2° No início de cada ano letivo os alunos serão atendidos na própria escola, por equipe multiprofissional das seguintes áreas:

I - médica, nas especialidades de clínica geral, pediatria e oftalmologia;

II - odontológica;

III - psicológica.

Desse modo, esse atendimento anual também pode configurar oportunidade, para que eventuais deficiências e necessidades especiais sejam identificadas e abordadas, sem necessidade de aguardar longa fila de espera para que sejam iniciadas as abordagens multidisciplinares e pedagógicas necessárias.

Em pesquisa legislativa, identificamos que as duas Leis distritais vigentes que tratam de pessoas com deficiência restringem o acesso aos recursos de saúde às pessoas “devidamente diagnosticadas”, o que, de forma restritiva, pode ser interpretado como a partir da confirmação diagnóstica por profissional especializado, não a partir da necessidade de saúde. São elas:

1) Lei distrital nº 4.317, de 9 de abril de 2009, in verbis:

Art. 18. Fica assegurado, no setor público e privado, o direito ao acesso, em igualdade aos demais, da pessoa com deficiência às ações e aos serviços de promoção, prevenção e assistência da saúde, inclusive da sua habilitação e reabilitação.

§ 1º Toda pessoa que apresente deficiência devidamente diagnosticada, de qualquer natureza, agente causal, grau de severidade ou prejuízo da sua saúde, terá direito à habilitação e à reabilitação, durante todo o período de vida em que lhe for indicado o uso desses procedimentos e cuidados.

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Art. 34. Compete ao Poder Executivo do Distrito Federal, à família, à comunidade escolar e à sociedade assegurar a educação de qualidade à pessoa com deficiência, colocando-a a salvo de toda forma de negligência, discriminação, violência, crueldade e opressão escolar.

Parágrafo único. Fica assegurado à família ou ao representante legal do aluno com deficiência o direito de optar pela frequência às classes comuns da rede de ensino, assim como ao atendimento educacional especializado. (Grifamos)

2) Lei distrital nº 6.637, de 20 de julho de 2020, in verbis:

Art. 16. É assegurado, no âmbito público e privado, o acesso igualitário às ações e aos serviços de promoção, prevenção e assistência à saúde das pessoas com deficiência, bem como sua habilitação e reabilitação.

§ 1º Toda pessoa que apresente deficiência devidamente diagnosticada, qualquer que seja sua natureza, agente causal, grau de severidade ou prejuízo de sua saúde, tem direito aos procedimentos necessários de habilitação e reabilitação realizados por profissional de saúde, durante o período em que seja pertinente assegurar esses cuidados.

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Art. 32. É dever do Distrito Federal, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar educação de qualidade às pessoas com deficiência, colocando-as a salvo de toda forma de negligência, discriminação, violência, crueldade e opressão escolar.

§ 1º Fica assegurado ao aluno com deficiência, à sua família ou ao seu representante legal o direito de opção pela frequência nas escolas da rede comum de ensino ou nas escolas de educação básica na modalidade de educação especial, observadas as especificidades devidamente detectadas por avaliação multiprofissional, devendo haver o serviço de apoio educacional complementar.

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(Grifamos)

Por sua vez, cabe mencionar que a Lei do Ato Médico, Lei federal nº 12.842, de 10 de julho de 2013, não restringe tais atividades profissionais, inclusive a emissão de laudos, ao registro de determinada especialidade. Da mesma forma, a restrição existe apenas para a emissão de laudos de serviços médicos de patologia, radiologia e diagnóstico por imagem, medicina nuclear, eletrofisiologia, genética, hematologia e hemoterapia e citopatologia, segundo a Resolução nº 2.235, de 1 de outubro de 2019, do Conselho Federal de Medicina – CFM.

Cumpre destacar ainda a existência da Portaria Conjunta nº 4, de 21 de maio de 2009, de autoria do Secretário de Estado de Educação e do Secretário de Estado de Saúde do Distrito Federal, que institui, no âmbito de ambas as Secretarias, o Programa Saúde na Escola e define as atribuições de cada Secretaria para a execução do Programa, com base no Decreto federal nº 6.286, de 5 de dezembro de 2007.

Feitas essas considerações, julgamos conveniente, no contexto escolar, evitar ambos os extremos: o da exigência de laudo específico, que pode cercear o direito ao atendimento educacional especializado, e o da dispensa de qualquer documento médico, que pode gerar inconvenientes de natureza operacional ao sistema de ensino.

Por fim, com o objetivo de buscar a maior agregação possível das leis que versam sobre o mesmo tema, bem como de cumprir o disposto no art. 84, III, “a”, da Lei Complementar distrital nº 13, de 3 de setembro de 1996, propomos alterar as leis em vigor para garantir que o acesso aos recursos educacionais e de saúde necessários ocorra conforme a necessidade clínica identificada por médico de qualquer especialidade.

Assim, pelos motivos expostos, votamos pela aprovação, no mérito, do Projeto de Lei no 3.053, de 2022, nesta Comissão de Educação, Saúde e Cultura, nos termos do Substitutivo anexo.

Sala das Comissões, em                                 2023.