(Autoria: Deputada Arlete Sampaio)

Estabelece diretrizes para a ampliação da cobertura dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais - Crie para as pessoas que especifica.

A CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL decreta:

 Art. 1º Ficam estabelecidas as diretrizes para a ampliação da cobertura dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais – Crie, para a dispensação dos imunobiológicos especiais às pessoas portadoras de doenças crônicas ou imunocomprometidas.

I – Para instalação de Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais será considerado os seguintes pontos:

1. as Regiões de Saúde da Secretaria de Saúde do DF;
2. o contingente populacional de cada Região Administrativa;
3. as regiões administrativas situadas em localidades mais distantes;
4. o quantitativo de pacientes por região de saúde que demandam atendimento nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais;
5. as Unidades Básicas de Saúde da Região de Saúde.

II - A dispensação dos imunobiológicos especiais às pessoas portadoras de doenças crônicas ou imunocomprometidas realizar-se-a mediante indicação e prescrição pelo médico ou enfermeiro do programa de acordo com o manual dos Cries e do Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde - PNI;

III - As atividades realizadas na sala de imunização devem ter como referência equipes de enfermagem, devidamente treinadas e capacitadas para os procedimentos de manuseio, conservação, preparo e administração, registro e descarte dos resíduos resultantes das ações de vacinação, dimensionados para atender a demanda de serviços, conforme critérios adotados pelo Conselho Profissional;

IV - A equipe de vacinação deverá contar sempre com a presença de um enfermeiro para a supervisão dos técnicos de enfermagem que estejam atendendo à população.

V - A Secretaria Saúde do Distrito Federal realizará o treinamento e conscientização de todos os profissionais envolvidos nesta terapêutica quanto à importância de imunização em condições de saúde diferenciadas nestes Cries,

VI - A Secretaria Saúde do Distrito Federal dará ampla divulgação dos Cries, ressaltando as facilidades de acesso da população aos serviços.

Art. 2º São atendidos pelos Cries os pacientes que apresentem ao menos uma das condições abaixo: 

I - Portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida; 

II - Condições propensas à morbidade; 

III - Riscos aumentados às doenças preveníeis por vacinas do calendário do Plano Nacional de Imunização;

IV - Pacientes imunocompetentes ou imunodeprimidos; 

V - Pessoas que apresentam outras condições de risco, na forma do regulamento;

VI - Grupos especiais que devem ser atendidos na rede de serviços de saúde mais próxima possível de suas residências.

Parágrafo único. Todos os pacientes que tenham as patologias indicadas no Plano Nacional de Imunização - PNI devem ser encaminhados para atualização de seu calendário vacinal, nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais, visando a inclusão dos imunizantes especiais.

Art.3º. Esta lei entrará em vigor na data da sua publicação, revogando-se as disposições em contrário.

JUSTIFICAÇÃO

Os Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais - Crie são  centros constituídos de infraestrutura e logística específicas, que têm como finalidade facilitar o acesso da população, em especial dos portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida e de outras condições especiais de comorbidade, ou exposição a situações de risco aos imunobiológicos especiais para prevenção das doenças que são objeto do Programa Nacional de Imunizações PNI, bem como garantir os mecanismos necessários para investigação, acompanhamento e elucidação dos casos de eventos adversos graves e/ou inusitados associados temporalmente à aplicação de imunobiológicos.

A oferta de imunobiológicos para as pessoas que apresentam contraindicação à utilização dos produtos disponíveis na rede pública de saúde é uma das atribuições do Programa Nacional de Imunizações. Dessa forma, ao apoiar as diretrizes para a ampliação da cobertura dos Cries, o Programa contribui para o fortalecimento dos princípios da universalidade, integralidade e equidade do SUS.

As pessoas com deficiência são, comprovadamente, mais vulneráveis que as pessoas sem deficiência, em diversos aspectos. Especialmente no que se refere às condições de saúde, as pessoas com deficiência genética, ou as pessoas com paralisia cerebral, ficam mais suscetíveis a diversas patologias infectocontagiosas, uma vez que suas condições físicas tornam seus sistemas imunológicos muito debilitados. 

Em que pese a maior incidência de doenças nessas pessoas, muitas delas evitáveis com as vacinas que o PNI oferta aos usuários, o acesso às vacinas é extremamente dificultado por causa da logística de distribuição dos imunobiológicos especiais, através dos Cries. 

                   De acordo com dados do Ministério da Saúde/ Secretaria de Vigilância em Saúde, o Brasil já tem 51 Cries, que ofertam quinze imunobiológicos especiais para pessoas suscetíveis, embora possa parecer elevado o número de Crie existente, as suas localizações não estão necessariamente associadas à garantia de acesso. 

Nesse contexto, cabe afirmar que muitas vezes a organização dos sistemas parece contemplar todas as variáveis. No entanto, as sugestões que surgem da experiência cotidiana permitem que se adotem aperfeiçoamentos de valor incalculável. 

Ao ampliar a cobertura do programa de imunobiológicos especiais, na perspectiva da obrigatoriedade para essa parcela da população que, sabidamente, constitui um público muito mais vulnerável, e cujos riscos para sua saúde ao adquirir determinada patologia são mais altos do que para as demais pessoas, o Estado irá favorecer significativamente o sistema de prevenção. O Estado de São Paulo já começou a avançar neste sentido, quando instituiu em 2009 um calendário vacinal específico para pessoas com a Síndrome de Down. 

Há que se considerar, também, que a medida proposta propiciará redução nos custos com internações. Sabe-se que uma simples gripe que acomete uma pessoa com uma deficiência genética, ou paralisia cerebral, pode evoluir para pneumonia com grandes chances de agravamento do quadro de saúde do paciente. Em consequência, ocorrerá a ampliação do período de hospitalização. 

Além do mais, no que se refere às questões econômicas das famílias que possuem entre os seus membros uma pessoa com deficiência, os custos com deslocamentos costumam ser bastante onerosos para o orçamento familiar. 

Assim, apesar de o PNI já permitir que, em caso de impossibilidade de a pessoa comparecer ao Crie, o médico prescritor ou a Regional de Saúde solicitem o encaminhamento do imunobiológico especial, é importante que se contemple com mais cuidado a questão dos portadores das deficiências apontadas, tornando o procedimento uma ação sistemática. É importante ressaltar que o projeto não dispensa a indicação médica para que o insumo seja encaminhado. 

A iniciativa visa envolver os gestores do Sistema Único de Saúde, com observância das enormes dificuldades que enfrentam os portadores de paralisia cerebral em seus deslocamentos, e com uma abordagem para reduzir os transtornos às suas vidas, já em desvantagem em decorrência da deficiência. Desta maneira, julgamos que o projeto pode resolver um problema que atormenta as pessoas com deficiência e suas famílias.

No Distrito Federal das sete Regiões Administrativas duas não possuem Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais, a Região de Saúde Leste (Paranoá, Itapoã, Jardim Botânico, São Sebastião e Jardins Mangueiral) e Centro Sul (Guará, Cidade Estrutural, Candangolândia, Núcleo Bandeirante, Riacho Fundo I, Riacho Fundo II, Park Way, Setor de Indústria e Abastecimento e Setor Complementar de Indústria e Abastecimento), ficando portanto uma grande parte da população do Distrito Federal muito distante do local para receber estas vacinas, o que termina dificultando a vacinação destes usuários, que muitas vezes não possuem condições físicas e econômicas para seu deslocamento.

Neste sentido se faz necessário ter diretrizes que contribuam para uma melhor distribuição dos, com perspectiva de ampliação dos mesmos, para as regiões administrativas com grande contingente populacional ou situadas em regiões distantes como Samambaia, Santa Maria, Brazlândia, dentre outras.

Isto posto, e considerando as dificuldades que as pessoas com deficiência enfrentam, em virtude das suas condições físicas e muitas vezes de saúde, a extensão do Distrito Federal quando comparado com o número de CRIE existentes e as  dificuldades que as pessoas com deficiência enfrentam para se deslocarem para chegarem a um Crie,  quando há prescrição do profissional qualificado para a vacinação com os imunobiológicos especiais, é que solicito aos nobres pares a aprovação deste Projeto de Lei, na perspectiva de ampliação deste serviço essencial a integralização da assistência de nossa população usuária do SUS.

Sala das Sessões,               em de 2021.

ARLETE SAMPAIO

Deputada Distrital

A Mesa Diretora para publicação (RICL, art. 153) em seguida ao SACP, para conhecimento e providências protocolares, informando que a matéria tramitará, em análise de mérito na CESC (RICL, art. 69, I, “a”) e CAS (RICL, art. 64, § 1º, II) e, em análise de mérito e admissibilidade, na CEOF (RICL, art. 64, II, § 1º) e, em análise de admissibilidade CCJ (RICL, art. 63, I).

_______________________________________

MARCELO FREDERICO M. BASTOS

Matrícula 23.141

Assessor Especial

Brasília, 22 de outubro de 2021 

À CESC, para exame e parecer, podendo receber emendas durante o prazo de 10 dias úteis, conforme publicação no DCL.

Brasília, 22 de outubro de 2021 

Aos Gabinetes Parlamentares,

Conforme publicação no DCL nº 227, de 25 de outubro de 2021, encaminhamos o Projeto de Lei nº 2.311/2021, para que, no prazo regimental de 10 dias úteis, sejam apresentadas emendas. 

Brasília, 25 de outubro de 2021 

Marlon Moisés

Assessor CESC

Ao Gabinete do Deputado Leandro Grass

Assunto: relatoria de Projeto de Lei nº 2.311/2021

Senhor chefe, 

De ordem da Presidente da Comissão de Educação, Saúde e Cultura, Deputada Arlete Sampaio, nos termos do art. 78, inciso VI, do Regimento Interno da CLDF, informo que o Senhor Deputado Leandro Grass foi designado para relatar o Projeto de Lei nº 2.311/2021.

O prazo para parecer é de 10 dias úteis, a contar de 17/11/2021, conforme publicação no DCL nº 242, de 17/11/2021, com prazo de conclusão de relatoria agendado no PLE para o dia 30/11/2021.

Brasília, 17 de novembro de 2021 

Roberto Romaskevis Severgnini

Técnico Legislativo - CESC

PARECER Nº , DE 2022 - CESC 

Projeto de Lei 2311/2021 

Estabelece diretrizes para a ampliação da cobertura dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais - Crie para as pessoas que especifica.

AUTOR(A): Deputada Arlete Sampaio - Gab 16

RELATOR(A): Deputado(a) LEANDRO GRASS 

I – RELATÓRIO

De autoria da Deputada Arlete Sampaio, submete-se a esta Comissão o Projeto de Lei nº 2.311, de 2021, o qual estabelece diretrizes para ampliação da cobertura dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais – Crie para as pessoas que especifica.

O art. 1º estabelece as diretrizes para ampliação da cobertura dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais – Crie, para dispensação dos imunobiológicos especiais às pessoas com doenças crônicas ou imunocomprometidas. O inciso I aponta critérios que serão considerados para instalação dos Centros: regiões de saúde, contingente populacional, regiões de saúde mais distantes, quantidade de pacientes que demandam esse tipo de atendimento, unidades básicas de saúde da região. O inciso II define que a dispensação dos imunobiológicos será feita mediante prescrição médica ou de enfermagem, de acordo com as regras preconizadas pelo manual do Crie e do Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde – PNI. O inciso III trata da necessidade de formação e treinamento das equipes. O inciso IV assevera que a equipe deverá contar sempre com a supervisão de um enfermeiro. Os incisos V e VI dispõem, respectivamente, sobre as atribuições da Secretaria de Estado da Saúde a respeito do treinamento dos profissionais e da divulgação do trabalho do Crie para a população.

O art. 2º especifica as condições de saúde que tornam as pessoas elegíveis para atendimento no Crie: I) pessoas com imunodeficiência, congênita ou adquirida; II) com agravos propensos à morbidade; III) submetidas a risco de doenças preveníveis por vacina; IV) imunodeprimidas; V) que apresentem outras condições de risco; VI) que façam parte de grupos especiais, que necessitem de atendimento próximo de casa. O parágrafo único do mesmo artigo estabelece que todos os pacientes que apresentem doenças previstas nas normas do PNI devem ser encaminhados aos Cries para atualização da carteira de vacinação.

Finalmente, o art. 3º apresenta a cláusula de vigência da lei na data de sua publicação e a de revogação das disposições em contrário.

Na justificação, a autora registra o papel do Crie diante da demanda das pessoas com imunodeficiência ou de outras condições especiais, bem como para garantir os mecanismos necessários para elucidação de episódios de reações adversas graves ou inesperadas, associadas à aplicação de imunobiológicos.

Aponta, aditivamente, a necessidade de ampliação do serviço e determina critérios para sua implantação, pois, segundo a autora, a maneira atual de organização desses estabelecimentos na rede dificulta o acesso dos grupos interessados. Afirma, ainda, que há número insuficiente de Centros, pois duas Regiões Administrativas do Distrito Federal não possuem Crie:  a Região de Saúde Leste (Paranoá, Itapoã, Jardim Botânico, São Sebastião e Jardins Mangueiral) e Centro Sul (Guará, Cidade Estrutural, Candangolândia, Núcleo Bandeirante, Riacho Fundo I, Riacho Fundo II, Park Way, Setor de Indústria e Abastecimento e Setor Complementar de Indústria e Abastecimento).

O Projeto, lido em 20/10/2021, foi encaminhado à Comissão de Educação, Saúde e Cultura – CESC e à Comissão de Assuntos Sociais – CAS para análise de mérito. Para análise de mérito e de admissibilidade, foi enviado à CEOF, e, para avaliação de admissibilidade, foi direcionado à Comissão de Constituição e Justiça – CCJ.

Durante o prazo regimental, não foram apresentadas emendas.

É o relatório.

II – VOTO DO RELATOR

Conforme o art. 69, inciso I, a, do Regimento Interno, cabe à Comissão de Educação, Saúde e Cultura emitir parecer de mérito sobre matérias que tratem de saúde pública. É o caso do Projeto em comento, que estabelece diretrizes para ampliação da cobertura dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais – Crie, no âmbito do Distrito Federal.

 Antes, porém, de contextualizar a matéria, vale ressaltar que, na análise de mérito de uma proposição, são averiguados, entre outros, aspectos relacionados à necessidade, oportunidade e viabilidade da matéria; além de verificar a inserção da nova lei no ordenamento jurídico e os impactos sociais projetados, levando-se em consideração todos os atores envolvidos no processo.

Feito esse registro, vale destacar que, na década de 70, foi instituído no País o Programa Nacional de Imunizações – PNI, cuja finalidade principal era prover resposta coordenada ao panorama complexo de doenças infectocontagiosas emergentes. Ao longo do tempo, o PNI consolidou-se como uma das iniciativas mais exitosas do sistema de saúde brasileiro, em especial após a estruturação do Sistema Único de Saúde – SUS. Atualmente, o Programa oferece uma gama de 45 imunobiológicos e conta com mais de 37 mil salas de vacinação em todos os municípios. Usualmente, salas localizadas nas unidades básicas de saúde – UBS.

Destaca-se que é função do PNI ofertar imunobiológicos a toda a população elegível, inclusive a pessoas que apresentam contraindicação à utilização dos produtos habitualmente disponíveis nas UBS. Para cuidado a esses grupos, em particular, foi instituído, nos anos 90, o Crie. O estabelecimento oferta vacinas, soros e imunoglobulinas para populações específicas, de acordo com diretrizes técnicas previamente estabelecidas pela gestão central do SUS, além de atuar na investigação de eventos adversos significativos, relacionados à aplicação dos imunobiológicos na população geral.

A respeito das indicações para prescrição de imunobiológicos especiais, de acordo com o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais[1], podemos mencionar as seguintes situações: comunicantes suscetíveis de pacientes com doenças transmissíveis, pessoas que convivem com pacientes imunodeprimidos, profissionais de saúde expostos a riscos, viajantes para áreas endêmicas para doenças imunopreveníveis, pessoas que apresentaram eventos adversos graves após vacinação, pessoas com doenças hemorrágicas, gestantes, pessoas alérgicas a soros heterólogos, prematuros e lactentes internados em Unidade de Terapia Intensiva.

No Distrito Federal, conforme trecho transcrito a seguir, retirado do site do governo[2],[3], os serviços de imunização observam as regras emanadas pelo Ministério da Saúde:

A orientação técnica dos serviços de imunização segue as normas técnicas previstas pelo Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde. Na Secretaria de Saúde do Distrito Federal esta orientação é realizada pela Gerência de Vigilância das Doenças Imunopreveníveis e de Transmissão Hídrica e Alimentar (GEVITHA) pertencente a Diretoria de Vigilância Epidemiológica (DIVEP) da Subsecretaria de Vigilância a Saúde (SVS) e pelos respectivos Núcleos de Vigilância Epidemiológica e Imunização (NVEPI) das regiões, os quais estão hierarquicamente subordinados às Diretorias Regionais de Atenção Primária à Saúde (DIRAPS). (grifos nossos)

Ainda sobre atribuição de responsabilidades, cabe mencionar o que preconiza a Portaria nº 48, de 28 de julho de 2004, publicada pelo Secretário de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, a qual define diretrizes gerais para funcionamento do Crie. Abaixo, in verbis, o que dispõe a norma:

Art. 2º Os CRIE serão subordinados administrativamente às instituições onde estão implantados e tecnicamente às Secretarias Estaduais de Saúde - SES.

..........................

Art. 5º Compete à Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS, como gestora nacional do Programa Nacional de Imunizações:

I. elaborar e manter atualizadas as normas técnicas de funcionamento dos CRIE;
             ..........................

III. apoiar tecnicamente às Secretarias Estaduais de Saúde na implantação, capacitação e avaliação dos CRIE; (grifos nossos)

Ao recuperarmos o teor do Projeto sob análise, percebemos que há intento de ampliação dos requisitos determinados pelo Ministério da Saúde, para acesso ao atendimento do Crie, em que pese o posicionamento da Secretaria de Estado da Saúde, supracitado, de seguir os ditames da esfera federal. Para exame mais detalhado desse ponto, vejamos o que diz, in verbis, o art. 2º do PL em comento:

Art. 2º São atendidos pelos Cries os pacientes que apresentem ao menos uma das condições abaixo: 

I - Portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida; 

II - Condições propensas à morbidade; 

III - Riscos aumentados às doenças preveníveis por vacinas do calendário do Plano Nacional de Imunização;

IV - Pacientes imunocompetentes ou imunodeprimidos; 

V - Pessoas que apresentam outras condições de risco, na forma do regulamento;

VI - Grupos especiais que devem ser atendidos na rede de serviços de saúde mais próxima possível de suas residências.

Parágrafo único. Todos os pacientes que tenham as patologias indicadas no Plano Nacional de Imunização - PNI devem ser encaminhados para atualização de seu calendário vacinal, nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais, visando a inclusão dos imunizantes especiais. (grifos nossos)

Dos critérios elencados, destacamos, para fim de exemplificação, os expostos nos incisos II e VI. O inciso II refere-se às pessoas com “condições propensas à morbidade”; sem, contudo, especificar a quais situações de saúde faz menção. Dada a ampla gama de doenças que poderiam ser abarcadas pelo conceito, parece claro que a regra, colocada dessa maneira, poderia provocar alargamento injustificado – além de insustentável, do ponto de vista da capacidade dos serviços e da disponibilidade de insumos – do público-alvo do Crie. 

Quanto ao inciso VI, o qual cita grupos especiais, também sem especificá-los (embora discorra, na justificação, sobre as dificuldades de deslocamento enfrentadas pelas pessoas com deficiência), chama atenção a adoção do argumento relativo à distância da residência. Sabemos, e já ressaltamos neste parecer, que os procedimentos ordinários de imunização, na população geral, ocorrem nos espaços das UBS. A respeito do funcionamento desses serviços, vejamos, in verbis, o que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica – PNAB, lançada por meio da Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, do Ministro da Saúde:

Art. 2º A Atenção Básica é o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária.

§1º A Atenção Básica será a principal porta de entrada e centro de comunicação da RAS, coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e serviços disponibilizados na rede.

.....................................

Art. 3º São Princípios e Diretrizes do SUS e da RAS a serem operacionalizados na Atenção Básica:

.....................................

II - Diretrizes:

a) Regionalização e Hierarquização:

b) Territorialização;

c) População Adscrita;

..................................... (grifos nossos)

Nota-se que é pilar do funcionamento dessas unidades, dado que as equipes precisam se responsabilizar ao longo do tempo pela saúde das famílias que assistem, a delimitação de um território e de um conjunto de usuários a serem acompanhados. Logo, tais estabelecimentos são a porta de entrada preferencial para a rede de serviços do SUS e a oferta de cuidado mais próxima da residência dos cidadãos. Além disso, conforme expõe a própria autora do Projeto na justificação, já está previsto o precedente de que, em caso de problemas de deslocamento do paciente até o Crie, a UBS solicite o imunobiológico para oferta em seu próprio ambiente.

No que concerne às atribuições de cada esfera de gestão, a já citada Portaria SVS/MS nº 48/2004, do Ministério da Saúde, não deixa dúvidas de que, localmente, o Crie está tecnicamente subordinado à Secretaria de Estado da Saúde e que compete à Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde a tarefa de elaborar e atualizar as regras de funcionamento desses serviços. A esse respeito, ao compreender o mecanismo de gestão do PNI como um todo, no qual os insumos são comprados de maneira centralizada pelo governo federal e distribuídos aos estados, é razoável pressupor que a gestão nacional deva ter capacidade de estimar a necessidade de aquisição e que, para tanto, estabeleça critérios objetivos de uso desses produtos.

Adicionalmente, para qualificar a análise sobre a pertinência de incremento da quantidade de Crie no Distrito Federal, propomos reflexão acerca da organização dos serviços de saúde, na lógica das redes de atenção. Para isso, tomamos como premissa o que apresenta o documento intitulado “Qualificação de Gestores do SUS”, publicado pela Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz[4], no capítulo dedicado à discussão da configuração das redes, cujo trecho reproduzimos a seguir:

Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades, de diferentes funções e perfis de atendimento, que operam de forma ordenada e articulada no território, de modo a atender às necessidades de saúde de uma população.

Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade, equidade e integralidade. Em uma rede, os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada, responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso, atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população, no espaço e no tempo, e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. Assim, a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. Para isso, é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização).

Por outro lado, alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados. O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas, impondo custos crescentes ao sistema de saúde. Além da ociosidade, duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. A primeira diz respeito à economia de escala; a segunda, à qualidade. 

.....................................

Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde, como as distâncias e dificuldades de acesso da população, que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde, e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. (grifos nossos)

De acordo com a Organização Mundial da Saúde[5], a respeito da fragmentação dos sistemas de saúde, o fenômeno se manifesta pela falta de coordenação entre os níveis de atenção, do básico ao mais especializado; pela duplicação de serviços e infraestruturas; pela capacidade instalada ociosa e pela persistência de barreiras de acesso nos locais onde há mais necessidade, apesar do referido ócio de produção em outros pontos.

Eleonor Conill[6], ao estudar a experiência latinoamericana de integração da Atenção Primária à Saúde à rede de serviços, destaca a relevância das ações de gestão para organização das redes e atendimento das necessidades da população, à revelia das pressões pelo consumo de mais tecnologia de cuidado e por assistência mais especializada, quando a demanda real seria resolvida em nível básico de atenção. 

Intereses sociales y económicos presionan el consumo de tecnologías, siendo que los derechos de acceso y de cobertura expresan el resultado de la negociación de reglas pactadas en cada sociedad en función de esas demandas. Pero la posibilidad de que los principios formulados en las políticas se conviertan en prácticas efectivas en los servicios depende en gran parte de las actividades de gestión, que cumplen un importante papel de mediadores entre el nivel macro y el nivel micro social. (grifos nossos)

Sílvio Fernandes[7], por sua vez, afirma que “as redes regionalizadas e integradas de atenção à saúde oferecem condição estruturalmente mais adequada para efetivação da integralidade da atenção e reduzem os custos dos serviços por imprimir uma maior racionalidade sistêmica na utilização dos recursos”. No mesmo artigo, explica também que:

 Economia de escala é obtida quando o custo médio dos procedimentos diminui pelo bom aproveitamento da capacidade instalada, com distribuição dos custos fixos para o maior número possível de procedimentos, eliminando ociosidades e desperdícios. 

.....................................

No entanto, deve-se levar em conta o acesso mais facilitado das pessoas ao procedimento assistencial, buscando um equilíbrio deste com escala/escopo, já que o acesso, assim como a eficiência econômica, é também um componente imprescindível da qualidade em saúde. (grifos nossos)

Com base na literatura e nas normativas consultadas, podemos dizer que incumbe ao gestor do SUS, como autoridade sanitária com formação técnica voltada a essa finalidade, em virtude da complexidade das variáveis envolvidas, avaliar o panorama epidemiológico e territorial, sem embargos da autoridade local estabelecer regras específicas para o Distrito Federal, o que parece ser o caso.

O propósito, em última instância, é estabelecer políticas e critérios técnicos condizentes com as necessidades de saúde da população, que expressem a lógica de organização dos serviços em rede e que, por conseguinte, consigam garantir acesso sem duplicação de meios para fins idênticos e com uso racional do recurso público.

Sobre a atuação do gestor, é pertinente ressaltar, também, a centralidade de observância da articulação entre serviços, em busca da integralidade, e a função dos planos locais de saúde, que são instrumentos de planejamento primordiais para determinação de prioridades, alocação orçamentária e prestação de contas à sociedade. Quanto a isso, transcrevemos, abaixo, o disposto, respectivamente, na Constituição Federal de 1988 e na Lei federal nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, conhecida como Lei Orgânica do SUS:

A Constituição Federal de 1988 determina que, in verbis:

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: (Vide ADPF 672)

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

..................................... (grifos nossos)

Complementarmente, a Lei nº 8.080/1990, in verbis, assevera que: 

Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde - SUS são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: 

.....................................

 II - integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;

.....................................

VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; 

.....................................

IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: 

.....................................

b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; 

.....................................

XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos. 

.....................................

Art. 36. O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde-SUS será ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e da União. 

§ 1º Os planos de saúde serão a base das atividades e programações de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde-SUS e seu financiamento será previsto na respectiva proposta orçamentária.

..................................... (grifos nossos)

No Distrito Federal, o plano de saúde para o período de 2020 a 2023, publicado no sítio eletrônico do governo, na parte dedicada ao PNI, destaca como pontos de preocupação o não alcance de metas de cobertura para determinadas vacinas, o que torna ainda mais relevante o propósito da Excelentíssima Deputada Autora da presente proposição, na medida em que busca reforçar o atendimento às pessoas com doenças crônicas ou imunocomprometidas, o que torna o projeto meritório. 

E mais, não existe qualquer óbice ao Distrito Federal para ampliar o atendimento. O que o ente federativo não pode é restringir o que diz o regramento federal. E isso não acontece no presente caso. Ao contrário, o que se busca é incrementar o atendimento ao grupo descrito na proposição.

Ainda que não seja objeto desta comissão, mas para afastar qualquer dúvida sobre a regularidade de sua tramitação, é importante observar que, quanto à competência para legislar sobre o assunto, a Lei Orgânica do Distrito Federal estabelece que, in verbis: 

Art. 17. Compete ao Distrito Federal, concorrentemente com a União, legislar sobre:

.....................................

X - previdência social, proteção e defesa da saúde;

.....................................

Art. 58. Cabe à Câmara Legislativa, com a sanção do Governador, não exigida esta para o especificado no art. 60 desta Lei Orgânica, dispor sobre todas as matérias de competência do Distrito Federal, especialmente sobre:

.....................................

V - educação, saúde, previdência, habitação, cultura, ensino, desporto e segurança pública;

.....................................

Art. 71. A iniciativa das leis complementares e ordinárias, observada a forma e os casos previstos nesta Lei Orgânica, cabe:

.....................................

§ 1º Compete privativamente ao Governador do Distrito Federal a iniciativa das leis que disponham sobre:

.....................................

IV - criação, estruturação, reestruturação, desmembramento, extinção, incorporação, fusão e atribuições das Secretarias de Governo, Órgãos e entidades da administração pública;

..................................... (grifos nossos)

Sobre o supraindicado, sabe-se que, legislar sobre a saúde é atribuição concorrente com a União, os entes subnacionais devem observar as regras gerais oriundas das normativas nacionais, o que não impede o ente federativo local estabelecer regras mais específicas, desde que não se afaste do regramento geral, que é o que se observa na presente proposição. Assim, é inegável que o Distrito Federal pode e deve legislar sobre o tema, na medida das competências verificadas no bojo da Lei Orgânica e da Constituição Federal.

Por fim, as diretrizes de ampliação do Crie não invadem a iniciativa do Governador, uma vez que não opera qualquer incursão nas atribuições dadas pela legislação do Distrito Federal nas matérias típicas do Chefe do Poder Executivo.

Ante o exposto, somos, no âmbito desta Comissão de Educação, Saúde e Cultura, pela APROVAÇÃO, no mérito, do Projeto de Lei nº 2.311, de 2021.

               Sala das Comissões, em                       2022.

FOLHA DE VOTAÇÃO - CESC

Projeto de Lei nº 2311/2021

Estabelece diretrizes para a ampliação da cobertura dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais - Crie para as pessoas que especifica.

Assinam e votam o parecer os(as) Deputados(as):

Resultado 

2ª Reunião Extraordinária Remota realizada em 7 de março de 2022.

Deputada Arlete Sampaio 

Presidente da CESC

Ao Setor de Apoio às Comissões Permanentes, para continuidade da tramitação.

Brasília, 9 de março de 2022 

Roberto Romaskevis Severgnini

Técnico Legislativo - CESC

À CAS, PARA EXAME E PARECER, PODENDO RECEBER EMENDAS DURANTE O PRAZO DE 10 DIAS ÚTEIS, CONFORME PUBLICAÇÃO NO DCL. 

Brasília, 9 de março de 2022

Luciana Nunes Moreira

Técnico Legislativo- Matrícula: 11357 

Informo que a matéria, PL 2311/2021, foi avocada pela sra. Deputada Dayse Amarilio, para apresentar parecer no prazo de 10 dias úteis a partir de 03/02/2023. 

Felipe Nascimento de Andrade

Secretário da CAS

PARECER Nº , DE 2023 - CAS

Projeto de Lei nº 2311/2021

Da COMISSÃO DE ASSUNTOS SOCIAIS sobre o Projeto de Lei nº 2311/2021, que “Estabelece diretrizes para a ampliação da cobertura dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais - Crie para as pessoas que especifica.”

AUTORA: Deputada Arlete Sampaio

RELATORA: Deputada Dayse Amarilio

I - RELATÓRIO

Submete-se ao exame desta Comissão de Assuntos Sociais, de autoria da Deputada Arlete Sampaio, o Projeto de Lei nº 2.311, de 2021, que trata dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais - CRIE.

As diretrizes para ampliação da cobertura dos CRIE e para dispensação dos imunobiológicos especiais às pessoas imunocomprometidas ou com doenças crônicas estão definidas no art. 1º e em seus incisos. De acordo com o inciso I, para instalação dos CRIEs, devem ser considerados os seguintes fatores: Regiões de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde; contingente populacional de cada Região Administrativa; regiões administrativas situadas em localidades mais distantes; quantitativo de pacientes por região de saúde que demandam atendimento nos CRIE e Unidades Básicas de Saúde da Região de Saúde. 

De acordo com o inciso II do art. 1º, a dispensação dos imunobiológicos especiais requer indicação e prescrição por médico ou enfermeiro. O inciso III trata da necessidade de formação e treinamento das equipes. O inciso IV determina que a equipe de vacinação terá supervisão de um enfermeiro. Os dois últimos incisos definem as atribuições da Secretaria de Estado da Saúde a respeito do treinamento dos profissionais e da divulgação das atividades do CRIE para a população, “ressaltando as facilidades de acesso da população aos serviços”.

O art. 2º prevê o atendimento pelos CRIEs aos pacientes que apresentem as seguintes condições: imunodeficiência congênita ou adquirida; “condições propensas à morbidade”; riscos aumentados para doenças preveníveis por vacinas; imunocompetentes e imunodeprimidos; com outros riscos definidos em regulamento e grupos especiais que necessitam de atendimento na rede de serviços de saúde mais próxima possível de suas residências. O parágrafo único desse artigo determina que todos os pacientes que tenham as patologias indicadas no Plano Nacional de Imunização – PNI devem ser encaminhados aos CRIEs para atualizar o calendário vacinal para inclusão dos imunizantes especiais.

O último artigo apresenta a cláusula de vigência da lei na data de sua publicação e a de revogação das disposições em contrário.

Na justificação, a autora explica a finalidade, funcionamento e importância dos CRIEs, especialmente para as pessoas com imunodeficiência e outras condições que requerem o uso de imunobiológicos especiais. 

A autora afirma que o Brasil possui 51 CRIEs e que, embora seja um número significativo, “suas localizações não estão necessariamente associadas à garantia de acesso” e que a ampliação da cobertura dos Cries vai contribuir para o fortalecimento dos princípios da universalidade, integralidade e equidade do SUS. Ressalta que, embora a ampliação favoreça prevenção, a parcela da população beneficiada pelos CRIEs apresenta mais vulnerabilidade e está sujeita a maior risco de adoecimento. 

Quanto ao Distrito Federal, a autora aponta a necessidade de ampliação dos CRIEs, pois a localização e organização desses serviços, além do número insuficiente e ausência desses em duas regiões administrativas, dificultam o acesso.

O Projeto, lido em 20/10/2021, foi encaminhado à Comissão de Educação, Saúde e Cultura – CESC e à Comissão de Assuntos Sociais – CAS para análise de mérito. Para análise de mérito e de admissibilidade, foi enviado à CEOF, e, para avaliação de admissibilidade, foi direcionado à Comissão de Constituição e Justiça – CCJ. 

O PL foi apreciado e aprovado pela CESC na 2ª Reunião Extraordinária Remota realizada em 7/3/2022. 

Durante o prazo regimental, não foram apresentadas emendas.

É o relatório.

II - VOTO DO RELATOR

Conforme o art. 64, §1º, II, do Regimento Interno desta Casa, compete à CAS, concorrentemente com a CEOF, analisar o mérito da matéria em pauta, que trata da ampliação da cobertura dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais – CRIE.

O Programa Nacional de Imunizações – PNI, ao qual estão ligados os CRIEs, foi criado em 1973, para coordenar e racionalizar as atividades de imunização desenvolvidas por governos estaduais no escopo de programas especiais de erradicação de doenças, como a varíola e a tuberculose. O Ministério da Saúde avaliou que essas ações careciam de coordenação central, para que fossem empreendidas, de maneira sincronizada e sistemática, em todo o território nacional. Assim, o PNI[1] surgiu como instrumento de organização e implementação das ações de imunização no Brasil.

O PNI é uma das iniciativas mais exitosas do Sistema Único de Saúde – SUS e, ao longo dos anos, consolidou-se como braço fundamental da política de saúde pública para controle de doenças infectocontagiosas. Integrado à Atenção Primária à Saúde – APS, o Programa, que tem quase 50 anos, oferece o Calendário Nacional de Vacinação para todos os ciclos da vida: crianças, adolescentes, adultos e idosos. Além disso, o Programa contempla indicações diferenciadas para as necessidades de públicos, como povos indígenas, gestantes e militares. Atualmente, são 49 produtos imunobiológicos disponíveis, entre vacinas, soros e imunoglobulinas, disponíveis em 38 mil salas de vacinação em todo o território nacional.

Conforme mencionado, os CRIEs são parte integrante do PNI. Os Centros foram criados na década de 1990 para atender às pessoas que apresentam contraindicação aos produtos disponíveis nas Unidades Básicas de Saúde – UBS. Esses estabelecimentos ofertam vacinas, soros e imunoglobulinas para populações específicas, de acordo com diretrizes técnicas previamente estabelecidas pela gestão central do SUS, além de atuar na investigação de eventos adversos significativos, relacionados à aplicação dos imunobiológicos na população geral.

A instalação desses centros de referência, que teve início há quase 30 anos, buscou organizar a oferta dos imunobiológicos a pessoas que apresentam suscetibilidade aumentada a doenças ou riscos de complicações para si ou para outros. O DF foi contemplado com a instalação de um dos primeiros CRIEs do Brasil, em 1993, nos primórdios da implantação dessa iniciativa. Hoje, estão em funcionamento no DF[2] 6 CRIEs nos seguintes locais:

Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB) – Região Central;

Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) – Região Central;

Hospital Regional da Ceilândia (HRC) – Região Oeste;

Hospital Regional de Planaltina (HRPL) – Região Norte;

Hospital Regional de Taguatinga (HRT) – Região Sudoeste;

Hospital Regional do Gama (HRG) – Região Sul.

Os objetivos dos Centros estão consignados na Portaria do Ministério da Saúde – Secretaria de Vigilância em Saúde nº 48, de 28 de julho de 2004, que institui diretrizes gerais para funcionamento dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais - CRIE, define as competências da Secretaria de Vigilância em Saúde, dos Estados, Distrito Federal e CRIE e dá outras providências, conforme o seguinte:

Art. 1º Instituir as diretrizes gerais para o funcionamento e operacionalização dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais - CRIE, que terão os seguintes objetivos:

I. facilitar o acesso da população, em especial dos portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida e de outras condições especiais de morbidade ou exposição a situações de risco, aos imunobiológicos especiais para prevenção das doenças que são objeto do Programa Nacional de Imunizações - PNI; e

II. garantir os mecanismos necessários para investigação, acompanhamento e elucidação dos casos de eventos adversos graves e/ou inusitados associados temporalmente às aplicações de imunobiológicos. (grifo nosso)

O projeto de lei sob exame estabelece as diretrizes para ampliação da cobertura dos CRIEs e determina que, para instalação dos Centros, serão considerados: as Regiões de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde do DF – SES/DF; o contingente populacional de cada Região Administrativa; a distância das regiões administrativas; o quantitativo de pacientes por região de saúde que demandam atendimento nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais; as Unidades Básicas de Saúde da Região de Saúde.

A proposição também propõe a ampliação do atendimento, ao incluir pacientes ou condições que não figuram entre os critérios estabelecidos para as indicações dos imunobiológicos dos CRIES pelo PNI. O art. 2º do PL diz que:

Art. 2º São atendidos pelos Cries os pacientes que apresentem ao menos uma das condições abaixo: 

I - Portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida;

II - Condições propensas à morbidade;

III - Riscos aumentados às doenças preveníveis por vacinas do calendário do Plano Nacional de Imunização;

IV - Pacientes imunocompetentes ou imunodeprimidos;

V - Pessoas que apresentam outras condições de risco, na forma do regulamento;

VI - Grupos especiais que devem ser atendidos na rede de serviços de saúde mais próxima possível de suas residências.

Parágrafo único. Todos os pacientes que tenham as patologias indicadas no Plano Nacional de Imunização - PNI devem ser encaminhados para atualização de seu calendário vacinal, nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais, visando a inclusão dos imunizantes especiais. (grifo nosso)

A preocupação da autora em facilitar o acesso das pessoas imunocomprometidas ou com doenças crônicas aos imunobiológicos fornecidos pelos CRIEs é muito relevante. Não obstante, conforme a parlamentar salienta, as dificuldades para receber esses imunobiológicos especiais ainda persiste para esse grupo de usuários, fato este que precisa ser enfrentado por este Parlamento, o que resultará, por óbvio, no aperfeiçoamento da política pública. 

Assim, para além de ser um projeto extremamente importante, que estabelece fundamentais diretrizes para a ampliação da cobertura dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais - Crie, é importante reconhecer que este Parlamento terá importante função, em caso de futura aprovação do projeto e sua conversão em lei, que é auxiliar na divulgação da importância dos Centros e de sua efetiva ampliação, seja com a destinação de recursos, seja com instrumentos de comunicação, para que a população possa conhecer o relevante trabalho que é prestado naqueles locais.

Assim, entendemos que a proposição é meritória e relevante, e, por isso, votamos pela aprovação, no mérito, do Projeto de Lei no 2.311, de 2021, nesta Comissão de Assuntos Sociais.
 

Sala das Comissões, em .

[1] O PNI foi institucionalizado por meio da Lei nº 6.259, de 30/10/1975, regulamentada pelo Decreto nº 78.231, de 12/08/1976.

[2] De acordo com as informações disponíveis em: https://www.saude.df.gov.br/imunizacao-vacinacao/. Consultado em 30/3/2023.

FOLHA DE VOTAÇÃO - CAS

pROPOSIÇÃO PL nº 2.311/2021

Ementa: Estabelece diretrizes para a ampliação da cobertura dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais - Crie para as pessoas que especifica.

Assinam e votam o parecer o(a)(s) Deputado(a)(s):

Resultado 

5ª Reunião Ordinária realizada em  07/06/2023.

Deputada Dayse Amarilio

Presidente da CAS

Ao SACP, para as devidas providências, tendo em vista a aprovação do parecer nº3-CAS na 5ª reunião ordinária em 07/06/2023.

Brasília, 13 de junho de 2023 

JOÃO MARQUES

Assistente Técnico  Legislativo

À CEOF, para exame e parecer, podendo receber emendas durante o prazo de dez dias úteis, conforme publicação no DCL.

Brasília, 13 de junho de 2023 

Ao Gabinete do Deputado Jorge Vianna para relatar a matéria conforme publicação no DCL do dia 18/08/2023.

Brasília-DF, 18 de agosto de 2023

LEONARDO ALVES SOUZA CRUZ

Analista Legislativo

À CCJ, para exame e parecer, conforme o art. 162 do RICLDF.

Brasília, 26 de fevereiro de 2025.

RAYANNE RAMOS DA SILVA

Analista Legislativa